地市級(jí)醫(yī)院腫瘤日間病房護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析及防范對(duì)策

李喬 謝紹菊 田甜 張坤秀

摘要 目的：本文通過(guò)分析某地市級(jí)醫(yī)院腫瘤日間病房存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)防范措施，實(shí)現(xiàn)安全管理。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分析，采取有效防范措施能夠有效地防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 腫瘤日間病房；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；防范對(duì)策

近年來(lái)，腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。根據(jù)2016年全國(guó)腫瘤登記中心收集的全國(guó)各登記處惡性腫瘤登記資料，估計(jì)我國(guó)2013年惡性腫瘤全國(guó)新發(fā)惡性腫瘤病例約368.2萬(wàn)例^[1]；世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表了《全球癌癥報(bào)告2014》，中國(guó)新增癌癥病例高居第1位^[2]。因此，原有醫(yī)療服務(wù)模式很難滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。為積極應(yīng)對(duì)，在借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院于2014年9月開(kāi)設(shè)了腫瘤日間病房。現(xiàn)將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析及防范對(duì)策報(bào)告如下。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

病員流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)：日間病房開(kāi)放時(shí)間為每日8：00-18：00.患者夜間在家休息，護(hù)士直接照護(hù)時(shí)間減少，不能夠及時(shí)觀察病情。此外，患者離院后不可控因素增加，可能發(fā)生病情突變或其他意外無(wú)法及時(shí)處理等風(fēng)險(xiǎn)。

患者身份識(shí)別未有效落實(shí)造成的風(fēng)險(xiǎn)：日間病房患者并未固定床位，增加了身份識(shí)別正確的難度。此外，患者配合度較普通病房差，個(gè)別患者不愿佩戴腕帶，存在身份識(shí)別落實(shí)不到位現(xiàn)象，易造成用藥錯(cuò)誤等護(hù)理不良事件。

溝通不暢造成的風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤患者由于病種的特殊性，情緒變化大，患者身心往往得不到及時(shí)調(diào)整，隨著患者病情的進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)投入的不斷增加，家屬也易產(chǎn)生負(fù)面情緒，而護(hù)士工作量大、與患者交談、溝通時(shí)間相對(duì)較少，尤其是在患者對(duì)治療、費(fèi)用等方面有疑問(wèn)時(shí)^[3]，日間病房的護(hù)患溝通少于普通病房，在溝通時(shí)更易造成患者及家屬的不理解，甚至引發(fā)糾紛。

特殊管道護(hù)理不當(dāng)造成的風(fēng)險(xiǎn)：據(jù)統(tǒng)計(jì)，日間病房成立以來(lái)帶管患者PICC率41.2%，PICC管道維護(hù)仍是管理重點(diǎn)，如護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥如靜脈炎、感染、血栓等。

經(jīng)外周淺靜脈輸入化療藥物造成的風(fēng)險(xiǎn)：部分化療患者因PICC植入及后期維護(hù)費(fèi)用較高，仍通過(guò)外周淺靜脈進(jìn)行化療。由于臨床上使用的化療藥物大多對(duì)血管刺激性強(qiáng)，外周靜脈易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎，甚至出現(xiàn)液體外滲出等情況，給臨床工作帶來(lái)一定壓力及風(fēng)險(xiǎn)。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及健康宣教不足的風(fēng)險(xiǎn)：相較于普通病房，日間病房護(hù)士對(duì)對(duì)病情可能發(fā)生變化的患者關(guān)注度不一定到位。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未及時(shí)篩查出有跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)、自殺傾向等特殊患者。健康宣教不到位，患者不知曉用藥、飲食、康復(fù)活動(dòng)等注意事項(xiàng)。

防范對(duì)策

嚴(yán)格患者準(zhǔn)入，制定合理就醫(yī)流程，保障醫(yī)療安全：①收治對(duì)象：病情相對(duì)較穩(wěn)定，手術(shù)后輔以放療、化療方案明確，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)短期治療即可出院的腫瘤患者^[4]。②病房實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，醫(yī)療實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度及住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各醫(yī)生負(fù)責(zé)本組患者的日常診療，3～4名護(hù)士負(fù)責(zé)治療，病房常規(guī)配備搶救設(shè)備，若患者出現(xiàn)病情變化經(jīng)二線醫(yī)師評(píng)估后，通過(guò)科內(nèi)綠色通道辦理入院，按照住院患者進(jìn)行管理。③在日間病房的管理中，要注意患者離院后突發(fā)病變化帶來(lái)的安全隱患和不必要的醫(yī)療糾紛，在醫(yī)患、護(hù)患溝通中向患方交代清楚日間病房的有關(guān)事宜，細(xì)化醫(yī)療服務(wù)，告知患者主管醫(yī)師或腫瘤科護(hù)士站的聯(lián)系方式以便咨詢，或8h外時(shí)間可到急診科求診，對(duì)病情可能反復(fù)的患者建議轉(zhuǎn)入住院治療，并做好醫(yī)患溝通工作。

嚴(yán)格落實(shí)患者身份識(shí)別：①相對(duì)固定床位，當(dāng)日做治療的患者就坐后原則上不更換位置，避免因患者隨意變動(dòng)位置造成身份識(shí)別錯(cuò)誤。②嚴(yán)格落實(shí)腕帶及PDA查對(duì)，必須核對(duì)姓名及住院號(hào)，告知患者配合醫(yī)務(wù)人員查對(duì)的重要性以及查對(duì)失誤可能造成的嚴(yán)重危害，讓患者主動(dòng)配合護(hù)士落實(shí)查對(duì)。③彈性排班，保障人力資源充足，讓護(hù)士有時(shí)間落實(shí)好查對(duì)制度，避免流于形式。日間病房人員相對(duì)固定，原則上不與病房護(hù)士交叉排班，遇有護(hù)士輪休則安排腫瘤專業(yè)工作>3年病房護(hù)士代班，一是專科理論知識(shí)較扎實(shí)，二是對(duì)日間病房工作流程熟悉。④采用錯(cuò)時(shí)輸液預(yù)約服務(wù)^[5]。根據(jù)第2天輸液的患者數(shù)及擬輸液總量，每天下午由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)與醫(yī)生、患者做好溝通，安排好輸液時(shí)間段。常規(guī)每天分為上午及下午兩批輸液，錯(cuò)開(kāi)早上9：00-11：00輸液高峰時(shí)段，即縮短了患者等待時(shí)間又提高了護(hù)士工作效率，更利于護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)，防止不良事件發(fā)生。

提高個(gè)人溝通能力，建立融洽的護(hù)患關(guān)系：患者在院期間，接觸的最多的是護(hù)士。護(hù)士應(yīng)不斷更新服務(wù)理念，以人為本，學(xué)會(huì)傾聽(tīng)，不斷提高自身素質(zhì)，提高溝通能力與技巧。應(yīng)以真誠(chéng)、平等、主動(dòng)的姿態(tài)，加強(qiáng)與患者之間的溝通，取得護(hù)患之間的相互信任。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)尊重患者，建立融洽的護(hù)患關(guān)系。

加強(qiáng)靜脈通路的維護(hù)：輸液前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。化療患者，如無(wú)禁忌且經(jīng)濟(jì)條件允許情況下盡量安置PICC，按照PICC護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，加強(qiáng)觀察，如出現(xiàn)局部紅腫熱痛、植管側(cè)肢體腫脹等可疑感染、血栓形成及其他并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)干預(yù)，避免造成嚴(yán)重不良后果。對(duì)經(jīng)PICC治療的患者，應(yīng)加強(qiáng)溝通，提前告知極有可能出現(xiàn)靜脈炎、外滲等情況，降低患者期望值。穿刺時(shí)合理選擇靜脈，輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視、觀察，化療結(jié)束后做好沖封管，避免藥物殘留局部，盡量在化療期間每日更換留置針，減少靜脈炎及外滲率。如發(fā)生外滲啟動(dòng)《化療外滲應(yīng)急預(yù)案》，及時(shí)處理，將患者損害降低到最小。

化療患者重點(diǎn)關(guān)注：化療患者是病房重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。日間病房床位應(yīng)優(yōu)先安排給化療患者，為其提供相對(duì)安全的輸液環(huán)境。科室組織護(hù)士對(duì)化療藥物知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，讓每名護(hù)士了解化療藥物的不良反應(yīng)、使用時(shí)的注意事項(xiàng)，提高對(duì)化療藥物使用的警惕性。合理利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，結(jié)合患者病情判斷有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)存在，及時(shí)干預(yù)，避免發(fā)生意外。如患者病情變化，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，必要時(shí)轉(zhuǎn)為住院患者繼續(xù)進(jìn)行治療。

加強(qiáng)專科知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)能力：①讓護(hù)士意識(shí)到在患者對(duì)醫(yī)療需求不斷提高的今天，如果沒(méi)有過(guò)硬的理論知識(shí)及業(yè)務(wù)技術(shù)水平，僅靠服務(wù)態(tài)度好，已無(wú)法滿足患者的需求。②組織護(hù)士每月參與護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、查房。內(nèi)容涵蓋專科理論知識(shí)、行業(yè)新技術(shù)新進(jìn)展、溝通能力、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及流程等。③積極開(kāi)展操作培訓(xùn)。日間病房主要以靜脈輸液以及各類注射治療為主，基本功要過(guò)硬。另外，為應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，急救技術(shù)，如心肺復(fù)蘇、除顫儀使用等均為必須掌握的技能。操作合格率要求達(dá)100%。④提高健康教育能力。護(hù)士在宣教過(guò)程中盡量運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言講解。并根據(jù)患者的文化水平、生活背景等選擇適宜的宣教方式，如口頭一對(duì)一宣教，指導(dǎo)閱讀健康教育手冊(cè)，關(guān)注科室微信公眾號(hào)等，讓患者了解與疾病相關(guān)的知識(shí)，知曉用藥、飲食、康復(fù)注意事項(xiàng)。

以上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施從2014年9月至今，病房未收到一起有效投訴，無(wú)護(hù)理不良事件發(fā)生，患者滿意度達(dá)98.5%。日間病房應(yīng)制定合理就醫(yī)流程，護(hù)士有較強(qiáng)綜合素質(zhì)，并保持醫(yī)、護(hù)、患三方有效溝通，才能有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。

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