SMART原則在全科團隊管理慢性病中的作用

張兵

摘要 目的：探討SMART的原則在全科團隊管理慢性病中的應用。方法：選取本中心全科團隊，每個全科團隊都配備1名全科醫生，1名護士和其他衛生技術人員組成。每個全科團隊分試驗組和對照組。每組2個全科團隊，試驗組按照SMART原則對慢性病進行管理。對照組常規對慢性病進行管理。結果：SMART組慢性病規范管理率均達到70%以上，而對照組僅30%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：利用SMART原則在全科團隊管理慢性病中能顯著提高規范管理率，降低慢性病的發生率和死亡率，提高慢性病患者的生活質量。

關鍵詞 SMART；全科醫學；慢性病

在農村，隨著農業現代化，人們的勞動強度已大幅降低，肥胖的患者的比例增加。這些又導致了高血壓、糖尿病等慢性疾病的發病率增高。這些慢性病不僅“消耗”了大量財富，還使勞動力資源大大降低。為了有效控制慢性病，提高患者的健康素質。國家已把高血壓病、2型糖尿病納入了“十二項基本公共衛生服務”，交由基層醫療機構先服務和管理。本中心在2014-2015年開展了利用SMART原則在全科團隊中進行糖尿病管理，明顯提高糖尿病的規范管理率，也有效提高了工作效率。

資料與方法

將本中心2個全科團隊隨機分兩組，試驗組和對照組。每組配備全科醫生、全科護士和其他專業人員各1名。兩個全科團隊管理的2型糖尿病患者200例，其中男117例，女83例；年齡35～75歲，平均（58.76±10.15）歲。所有患者均符合中國糖尿病防治指南的診斷標準。隨機分試驗組和對照組，各100例。其中試驗組男60例，女40例；年齡（5 8.41±10.43）歲。兩組2型糖尿病患者在年齡、性別、文化程度、所從事的職業、高血壓的患病情況及服藥情況等方面差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

方法：對照組的全科團隊對糖尿病的管理按照先建立健康檔案，后隨訪，1年免費測4次血糖。試驗組的全科團隊則按照SMART原則管理糖尿病^[1-3]。①S代表Specific（明確目標）：全科團隊的每個成員都明確自己的主題和目標，每個全科團隊每周、每個月制定出計劃應該完成糖尿病隨訪數，隨訪時還要完成測血糖、量血壓、健康教育等工作。②M代表Measureable（可度量的數據收集）：績效指標是數量化或行為化地驗證這些績效指針的數據或者信息，是可以獲得的。每個全科團隊根據本周工作計劃，每周下社區去糖尿病患者家家訪，檢測患者血糖、服藥依從性，個性化健康教育等。并且把這些信息及時錄入慢病管理系統進行分析。③A代表Attainable（可實現的較低目標）：試驗組全科團隊13名，根據確定的計劃，匯報上周的工作情況，主要匯報上周的計劃是否完成，并且由中心考核小組進行考核。④R代表Relevant（關聯性，達到一致的方案和實施）：全科團隊各成員在目標實施過程中，將一些創新做法和怎樣克服困難的經驗拿出來分享，最終使目標都能按期完成并實現。⑤T代表Time bound（有時限）：每個全科團隊按照中心規定的時限，完成了目標任務，并且在完成目標任務時，總結出來一些創新做法，節約了時間，提高了效率，再根據以上完成情況制定下一個家訪工作目標。循環往復，不斷改進。

觀察指標：期1年后，對以下指標進行統計評分，即血糖控制率、服藥依從性和不良生活方式改善率。

統計學方法：數據處理應用SPSS16.0軟件統計分析，資料比較采用χ²檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

1年的考核研究過程中，對照組有患者因個人原因退出研究2例，試驗組患者退出1例，患者完成研究共197例，1年后試驗組不良生活方式改善率、服藥規律性比率和血糖控制達標率均明顯優于對照組，試驗組與對照組比較，以及與周期教育前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

討論

在慢性病健康管理中提高全科團隊的工作效率，增強全科團隊對慢病患者生活方式的干預、加強血糖方面的控制、增強患者的生活質量具有重要意義^[4，5]。全科團隊是由全科醫生、護士和其他醫護人員組成。慢性病管理是個長期繁瑣的事情，只有建立一個良好的管理制度，才能加強團隊成員之間的合作，發展團隊精神，不斷改進工作方法和工作態度來完善自己的工作數量和質量，提高慢性病的規范管理率。運用SMART原則管理更有利于改善患者不良的生活方式，提升服藥規范性的依從性，更有利于控制血糖，降低糖尿病并發癥發生率，降低醫療費用，為進一步推進基層醫改打好基礎。因此，在基層醫療機構中，全科團隊應用SMART管理慢性病，并應廣泛推廣。

參考文獻

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