重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死患者心功能及心肌損傷的影響

段立萍，盧英霞，杜曉燕，焦鳳輝，楊瑞波，胡海瑩

急性前壁心肌梗死（acute anterior myocardial infarction，AAMI）是指冠狀動脈供血突然中斷或急劇減少導致前壁心肌持久且嚴重缺血而造成的前壁心肌壞死，其主要臨床表現包括急性胸痛、循環功能障礙、急性心肌損傷、缺血及壞死等［1-2］。近年來，隨著我國社會經濟發展及人們壽命延長，AAMI發病率呈現逐年升高趨勢。據統計，我國每年新發AAMI患者人數超過50萬，而AAMI的臨床治療一直是急診科及心內科的研究重點［3］。目前，臨床主要通過抑制過度激活的神經-內分泌系統及心肌重塑治療AAMI，旨在減少心力衰竭、心源性死亡的發生［4-5］，常用治療方法包括擴張血管、吸氧、抗凝、利尿等，其雖能在一定程度上緩解AAMI患者臨床癥狀，但對心功能的改善作用有限。重組人腦利鈉肽（recombinat human brain natriuretic peptide，rh-BNP）是通過DNA重組技術研制的高純度凍干制劑，可有效抑制AAMI患者交感神經及腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的過度激活，有利于改善患者心功能［6］。本研究旨在探討rh-BNP對AAMI患者心功能及心肌損傷的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年8月邯鄲市第一醫院收治的AAMI患者84例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］中的AAMI診斷標準，Killip分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：（1）合并肥厚型心肌病、心臟瓣膜病等其他類型心臟疾病者；（2）存在嚴重肝腎功能不全者；（3）對本研究所用藥物過敏者；（4）伴休克者。剔除標準：（1）治療期間死亡者；（2）自動退出治療者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組42例。兩組患者性別、年齡、Killip分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經邯鄲市第一醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規治療，包括抗血小板、抗凝及使用硝酸酯類藥物、他汀類藥物等，必要時采用利尿劑、替羅非班、地高辛、β-受體阻滯劑、西地蘭等，并根據患者具體情況酌情給予多巴胺、洋地黃、多巴酚丁胺等正性肌力藥物。觀察組患者在常規治療基礎上給予rh-BNP（商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司生產，國藥準字S20050033）治療：初始1.5～2.0 μg/kg靜脈沖擊治療10～15 min，之后 0.007 5～0.010 0 μg·kg-1·min-1持續靜脈滴注24 h，治療期間密切監測患者血壓變化并酌情調整給藥劑量、給藥速度。兩組患者均連續治療3 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標 采用德國西門子X600彩色多普勒超聲儀檢測兩組患者治療前后心輸出量、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV），并采用Simpson法計算左心室射血分數（LVEF）。

1.3.2 血清心肌損傷標志物水平 分別于治療前后采集兩組患者空腹肘靜脈血4 ml，3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），留取上層清液并置于-80 ℃冰箱保存待測；采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清腦利鈉肽（BNP）、N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平。

1.3.3 主要不良心血管事件（MACE） 通過門診復查、電話等方式對兩組患者隨訪6個月，記錄其MACE發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心功能指標 治療前兩組患者心輸出量、LVEDV、LVESV、LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者心輸出量、LVEF高于對照組，LVEDV、LVESV小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 心肌損傷標志物 治療前兩組患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 MACE 隨訪6個月觀察組患者MACE發生率為9.6%，低于對照組的28.6%，差異有統計學意義（χ2=8.554，P=0.002，見表4）。

3 討論

AAMI患者左心室節段心肌及心臟整體舒張、收縮功能降低并導致交感神經興奮性增強，在Frank-Starling、RAAS等代償作用下一方面導致心率增快、非梗死節段心肌收縮功能增強、左心室壁厚度及LVEDV增加以改善心輸出量、每搏輸出量［8］，降低左心室舒張末期壓（LVEDP）；另一方面會導致左心室重構并影響左心室功能、預后等［9-11］。目前，抗凝、抗血小板及使用硝酸酯類藥物是AAMI的常用內科治療方法，其可有效改善患者血流動力學、減少AAMI復發，住院存活率可達90%、短期預后較好［12］，但上述治療對神經-內分泌系統過度激活幾乎無抑制作用、對減少充血性心力衰竭的發生及改善心室重構無明顯作用，因此AAMI患者發病30 d內男女病死率分別為16.0%、28.0%［13-14］。本研究結果顯示，對照組患者隨訪6個月心源性死亡率為14.3%，證實常規治療對控制AAMI患者遠期死亡仍具有一定局限性，仍需不斷探尋改善AAMI患者預后的治療方案。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后血清心肌損傷標志物水平比較（x±s）Table 3 Comparison of serum myocardial injury markers levels between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者隨訪6個月MACE發生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of MACE in the two groups during the 6-month follow up

rh-BNP分子量為3 464 Da，與內源性多肽性質及作用相同，可結合內皮細胞及血管平滑肌上的鳥苷酸環化酶耦聯受體而升高心肌細胞環磷酸鳥苷（cGMP）含量并舒張血管平滑肌，同時cGMP擴張動、靜脈而提高心輸出量、LVEF［15］。吳春濤等［16］研究表明，rh-BNP可抑制血管平滑肌、心臟纖維原、心肌細胞內的內皮素，拮抗去甲腎上腺素與醛固酮分泌，提高腎小球濾過率，進而促進鈉排泄增多，具有一定利尿作用。李科等［17］研究表明，rh-BNP可降低體循環阻力及心臟負荷，促進受損的左心室功能恢復。本研究結果顯示，治療前兩組患者心輸出量、LVEDV、LVESV、LVEF間無差異，治療后觀察組患者心輸出量、LVEF高于對照組，LVEDV、LVESV小于對照組，表明rh-BNP能有效改善AAMI患者心功能，分析其主要作用機制為：rh-BNP可抑制RAAS過度激活并降低外周血管阻力，拮抗垂體后葉素及交感神經的升壓、保水、保鈉作用，從而降低體循環容量及心臟前、后負荷，改善血流動力學［18-19］。

心肌損傷標志物對AAMI的診斷、治療及預后判斷具有十分重要的作用。BNP是一種主要由心肌細胞分泌的多肽類激素，廣泛存在于心房和心室肌細胞中，與心肌缺血關系密切。正常情況下機體分泌和儲存的BNP并不多，但當心室負荷增加時大量BNP前體被釋放并在血液中分解為BNP和NT-proBNP，造成血清BNP、NT-proBNP水平升高。cTnI是一種心肌特異性結構蛋白，是反映心肌損傷的敏感指標［20］。有研究表明，心肌缺血、壞死所致心力衰竭是AAMI患者死亡的獨立危險因素，心肌缺氧缺血后hs-CRP分泌增多并增加心肌氧耗量、加重血管內皮功能障礙、促進游離脂肪酸分泌增多、加重心肌缺氧缺血及心室重構，最終導致心肌損傷［21-22］。本研究結果顯示，治療前兩組患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平間無差異，治療后觀察組患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平低于對照組，表明rh-BNP可有效減輕AAMI患者心肌損傷。本研究結果還顯示，隨訪6個月觀察組患者MACE發生率低于對照組，表明rh-BNP可有效降低AAMI患者MACE發生率。

綜上所述，rh-BNP能有效改善AAMI患者心功能，減輕心肌損傷并減少MACE的發生，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小、觀察指標較少，rh-BNP治療AAMI的具體作用機制等仍需進一步研究證實。