第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術與胸骨正中切口手術的臨床療效

魏冬

摘要 目的：比較胸骨正中切口手術與第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術的臨床效果。方法：收治心臟多瓣膜病變患者78例，隨機平分為兩組，對照組采用胸骨正中切口手術，觀察組采用第3肋間小切口心臟多瓣膜病變手術，比較兩組臨床效果。結果：觀察組主動脈阻斷時間、體外循環時間及手術時間長于對照組，ICU停留時間更短，胸總引流量更少，差異有統計學意義（P

關鍵詞 第3肋間小切口；心臟多瓣膜病變手術；胸骨正中切口手術

自20世紀中葉臨床完成首例體外循環心臟手術以來，心外科領域已經可治療各類復雜的心臟手術。傳統心臟手術主要作胸骨正中切口，以充分暴露術野，但破壞胸骨連續性且失血量大，并發癥多，且切口美觀度差。20世紀90年代心外科微創技術囚創傷小、疼痛輕微、美容效果好等廣泛應用于心臟病患者中。外同學者首次開展經胸小切口二尖瓣成形術后，臨床涌現出各種微創瓣膜成形技術與方法。其中右胸小切口心臟瓣膜成形術應用廣泛，且研究證實其與標準胸骨正中切口相比，安全性與預后相近，還可明顯縮短ICU監護時間[1]。近年來，經第3肋間小切口開展主動脈瓣瓣膜置換術成熟度高，但多數需橫斷肋骨，而經第3肋間小切口開展心臟多瓣膜置換術雖然具備輸血少、無需橫斷胸骨、疼痛輕微及創傷小等優勢，但臨床報道較少。現選取本院收治的患者78例，比較傳統術式與第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術的效果。

資料與方法

2016年7月-2017年8月收治心臟多瓣膜病變患者78例，超聲心動圖檢查證實主動脈瓣、二尖瓣瓣膜病變，如關閉不全或狹窄等，心電圖提示部分患者心房纖顫，心臟X線平片檢查提示肺部存在淤血，心胸比率0.55～0.68。所有患者均確診，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，具備手術指征，術前常規開展股動靜脈超聲檢查，排除粥樣斑塊形成、股動靜脈狹窄及畸形者。將其隨機分成兩組，各39例。對照組男23例，女16例；年齡22～68歲，平均（41.8±7.61歲。觀察組男21例，女18例；年齡23～67歲，平均（42.2±8.9）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

手術方法：觀察組行小切口手術，于全麻體外循環下，雙腔氣管插管后抬高右側胸約45。，成功誘導后將體表除顫電極放置好，電極片分別在左腋前線第5肋間與右側肩胛骨后方放置。插管股動脈，此為動脈灌注管，麻醉師于頸內靜脈將上腔靜脈引流管插入，白股靜脈插入下腔靜脈引流管。于胸骨右側第3肋間做5cm左右弧形切口，進胸后順著胸骨有緣將第3、4肋骨切開，需對右側乳內動脈予以有效處理，將心包打開與懸吊，撐開第3肋間并暴露心臟，分別套帶上下腔靜脈后將左房引流管插入至右上肺靜脈。采用冠狀靜脈竇逆灌與升主動脈順灌結合的方式灌注心肌保護液，阻斷主動脈初始用順灌，而后將右房及房間隔切開行二尖瓣手術，每間隔20min順灌1次，完成二尖瓣操作后將灌注管插入冠狀靜脈竇中以逆灌，再開展主動脈瓣手術，同樣間隔20min逆灌1次。二尖瓣操作期間若難以暴露，可順著房間隔切口向上延長將左房頂剪開以確保其顯露充分。三尖瓣手術主要操作于右房，成形術中將“C”形人工軟環放置其中以加同。將心臟切開前手術野用持續低流量C02灌注，斷鉗開放主動脈后行持續負壓吸引，直至完全縫閉各切口方可關閉C02。對照組同樣于全麻體外循環下開展手術，作切口于胸骨正中，將胸骨完全劈開后進胸，升主動脈插灌注管，并插管于上下腔靜脈，將左房引流管插入至右上肺靜脈處。阻斷主動脈后將房間隔、右房切開以開展二尖瓣及三尖瓣手術，將主動脈根部切開后行主動脈瓣手術。采用與觀察組術中同樣的方法灌注心肌保護液，切開心臟后同樣于術野用持續低流量C02灌注。

觀察指標：記錄兩組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后ICU停留時間、胸總引流量。

統計學方法：軟件SPSS 20.0對數據開展統計學分析，計量資料用（x±s）表示，以t檢驗行組間對比。P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組觀察指標比較，見表1。

討論

胸骨正中切口手術需將胸骨鋸開，創傷較大，胸骨連續性與完整性被破壞，術后疼痛感強烈，且恢復時間長，美觀度差。基于此，臨床逐漸使用微創心外科技術，即做小切口，在確保手術效果的前提下減少手術創傷。囚手術創傷減小，能明顯縮短整個治療期，增強康復效果，不僅可節約醫療資源，還可減輕患者痛苦與經濟負擔。近年來心臟單瓣膜微創手術逐漸在臨床普及，但較少開展心臟多瓣膜微創手術。外同學者劈開胸骨上端至第3肋間，作J形向右橫斷的切口行雙瓣置換術，均成功完成，說明其可行性高，但該切口還是將胸骨完整性破壞了，且無美容效果，術后仍有較高的感染與疼痛風險[2]；臨床亦有過右側胸腔第4肋間切口開展雙瓣置換術的嘗試，雖然可對心房進行良好暴露，但對主動脈的顯露，則很難做到充分暴露，需借助特殊設備才能輔助完成[3]。因此臨床十分重視如何進行微創切口并采用相對簡單的設備開展更安全有效的心臟多瓣膜手術。

外同學者同樣描述了胸骨右側第3肋間切口并將第3肋骨切斷，術中無須使用特殊設備，也將胸骨完整性保留下來。基于此，我院作出以下改進，作弧形切口于胸骨右側第3肋間，約5 mm，順著第3肋間撐開，將心臟暴露出來，可將有心房及升主動脈充分顯露。二尖瓣置換術主要于房間隔與右房作切口，操作均可完成，若術中需充分暴露二尖瓣可順著房間隔切口延長至上方將左房頂剪開即可。若將左房頂剪開，在置換主動脈瓣前需將其縫合，避免人工瓣環阻擋而增加縫合難度。主動脈瓣置換術亦可采用根部橫切口，適當縫線牽引充分暴露主動脈瓣[4，5]。該切口的優勢在于完整保留胸骨，將術后感染風險減少，且無胸骨正中切口誘發的瘢痕，美容優勢明顯。

本組結果表明觀察組主動脈阻斷時間、體外循環時間及手術時間長于對照組，ICU停留時間更短，胸總引流量更少，差異有統計學意義（P<0.05）。南此可知，相較于胸骨正中切口手術，第3肋間小切口心臟多瓣膜病變手術臨床效果更優，更具推廣價值。

參考文獻

[1]趙東，朱仕杰，張致琦，等.第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術與胸骨正中切口手術的比較[J].中國微創外科雜志，2015（1）：6-8

[2]尤斌，高峰，李平，等保持胸廓完整性的右前外胸部小切口手術治療心臟多瓣膜病變[J].中國微創外科雜志，2013，l3（5）：452-454

[3]張致琦，趙東，朱仕杰，等.12例右胸骨旁第3肋問小切口行三瓣膜手術的臨床經驗[J]復口學報（醫學版），2015，42（2）：222-225

[4]龍翔，吳永兵，朱書強，等.胸腔鏡輔助右側小切口在二次心臟瓣膜手術中的應用[J]中國老年學雜志，2017，37（14）：3547-3548.

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