早期目標導向鎮靜聯合有創無創序貫機械通氣治療AECOPD伴嚴重呼吸衰竭患者的臨床觀察

張春林 張朝貴

摘要 目的：探討早期目標導向鎮靜（EGDS）聯合有創無創序貫治療AECOPD伴嚴重呼吸衰竭患者的療效。方法：收治AECOPD伴發呼吸衰竭患者46例，隨機分為治療組和對照組。治療組采用早期目標導向鎮靜聯合有創無創序貫機械通氣方案，對照組采用常規鎮靜及機械通氣方案，比較兩組治療效果。結果：治療組入住ICU時間、總機械通氣時間、譫妄發生率、VAP發生率和院內死亡率均顯著優于對照組（P<0.05）。結論：目標導向鎮靜聯合有創無創序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭的患者能減少入住ICU時間、機械通氣時間，降低病死率，從而改善預后。

關鍵詞 早期目標導向鎮靜；序貫通氣；慢性阻塞性肺疾病急性加重

ICU收治的患者均承受著嚴重的病痛，面臨死亡的威脅，同時軀體狀況又非常不穩定，因此容易出現負面情緒甚至情緒障礙，也經常出現認知和行為方面的問題。有研究表明，未行機械通氣的成年患者，譫妄的發生率達20%～50%，而機械通氣的ICU成年患者，譫妄發生率能高達60%～80%，老年患者和有感覺障礙的患者以及伴有焦慮的患者更容易發生譫妄狀態。因此，我科從2014年開始對AECOPD伴嚴重呼吸衰竭患者采用早期目標導向鎮靜聯合有創無創序貫機械通氣方案取得良好的效果，現報告如下。

資料與方法

2014年8月-2017年8月收治AECOPD伴嚴重呼吸衰竭患者46例。納入標準：①符合AECOPD診斷標準：短期內患者的呼吸道癥狀加重（呼吸困難及咳嗽加重，痰液增多，痰液變膿），超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療；②Ⅱ型呼吸衰竭并需氣管插管機械通氣。

剔除標準：①顏面部畸形無法行面罩無創機械通氣；②既往有中樞神經系統疾病及本次存在肺性腦病以外的中樞神經系統疾患；③既往有焦慮等精神疾患；④嚴重腹脹，近期有上消化道出血及手術史；⑤嚴重心律失常及電解質紊亂。隨機將患者分為治療組和對照組。治療組23例，男18例，女5例；年齡57～78歲，平均（60.36±7.25）歲；APACHEⅡ評分（12.15±2.45）分。對照組23例，男16例，女7例；年齡59～ 76歲，平均（63.21±5.26）歲；APACHEⅡ評分（11.72±3.12）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

治療方法：①治療組：在抗炎、解痙平喘、化痰、物理治療等常規治療基礎上，早期采用舒芬太尼2～10μg/h持續靜脈泵入行有效鎮痛基礎上，聯合右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥）作為主要的鎮靜劑[初始劑量1μg/（kg-h），維持劑量0.2～0.7μg/（kg- h）]，以最小有效劑量的丙泊酚微調鎮靜強度，初始劑量0.5mg/（kg-h），維持劑量0.5～3.Omg/（kg-h），實現合理鎮靜和降低整體的鎮靜深度，使RASS評分-2-+1。患者若達到肺部感染控制窗（痰液量減少、體溫下降、白細胞計數降低），則拔出氣管插管改為面罩無創機械通氣，模式選擇BIPAP：呼氣相壓力從2～4cmH20逐漸上調壓力水平，保證患者每一次吸氣都能觸發呼吸機送氣；吸氣相壓力從4～8cmH20開始，待患者耐受后再逐漸上調，直到滿意。②對照組：在抗炎、解痙平喘、化痰、物理治療等常規治療基礎上，采用舒芬太尼2～10μg/h持續靜脈泵入行有效鎮痛基礎上，靜脈推注咪達唑侖注射液，動態監測患者反應，使RASS評分-2-+1，負荷劑量2—3mg，維持劑量0.05～2.Oμg/（kg·h）。運用SIMV+PSV模式，逐漸降低壓力水平，直至能克服氣管插管阻力壓力水平5—7cmH20，穩定4—6h可脫機，證實患者氣道通暢度及吞咽嗆咳良好，充分吸痰及氣囊上吸引后拔出氣管插管。

脫機成功判斷標準：鼻導管吸氧，在吸氧濃度<40%條件下，呼吸頻率<28次/min， Sp02>90%， PaC02 45～60mmHg。脫機后5 d內不需再插管。

呼吸機相關肺炎（VAP）診斷標準：機械通氣（MV）>48h或撤機拔管后48h以內患者，具備≥2項表現：①發熱，體溫≥38℃；②外周血WBC>10.O×l09/L或<4.0×l09/L；③膿性呼吸道分泌物，涂片見WBC> 25個/LP，培養出潛在呼吸道病原菌；④X線胸片示肺部出現新病灶。

觀察指標：兩組患者譫妄發生率、總機械通氣時間、入住ICU時間、VAP發生率和院內死亡率。

統計學處理：采用SPSS 19.0分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用（%）表示，行X2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

治療組ICU住院時間及機械通氣時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

兩組患者譫妄發生率、VAP發生率和院內死亡率的比較，見表2。

討論

COPD是一種氣流受限為特征的疾病。右美托咪定對呼吸無抑制作用，對血流動力學影響小，能降低氣道反應，緩解機械通氣患者的激惹狀態，縮短脫機、拔管時間。本研究中兩組患者人住ICU時一般情況和危重程度評分相似，具有可比性。治療組VAP發生率明顯降低，可能與實施無創機械通氣能有效緩解呼吸肌疲勞、氣道黏膜屏障功能得到維護、保留自身嗆咳能力、減少口咽部或氣囊上分泌物內細菌誤吸相關。另外，早期目標導向鎮靜也能降低患者譫妄發生率，從而使患者更早脫離呼吸機。

綜上所述，早期目標導向鎮靜聯合有創無創機械通氣組入住ICU時間、機械通氣時間、譫妄發生率、VAP發生率和院內死亡率均優于常規機械通氣組，該方案的實施可以減少可能由機械通氣時間延長帶來的各種并發癥，改善患者的預后。