影響新生兒呼吸機相關性肺炎的危險因素及早期干預對可控因素的影響效果分析

何 穎

(泉州市婦幼保健院兒童醫院，福建 泉州 362000)

隨著新生兒重癥監護室(NICU)推廣運用及其機械通氣技術的改良，諸多重癥新生兒存活率得到大幅提升，但呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)作為機械通氣最常見的并發癥之一仍舊難以避免，對患兒預后效果形成極大威脅[1，2]。對此，本研究旨在通過分析影響新生兒VAP的高危因素，并根據其中可控條件進行循證早期干預，取得一定成果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年10月～2014年9月期間86例于泉州市婦幼保健院兒童醫院通過呼吸機治療的新生兒臨床資料，根據是否發生VAP分為VAP組(n=30)與非VAP組(n=56)，見表1。選取2015～2017年期間收治的78例具備呼吸機治療指征的新生兒為受試對象，隨機數表法分為觀察組與對照組各39例。納入標準：a)符合對應新生兒疾病診斷標準者[1]；b)日齡≤28d者；c)胎齡≥28周者；d)出生1 min時Apgar新生兒評分≥4分者[2]。排除標準：a)母親有多胎妊娠、胎膜早破等不良因素者b)未在本院出生者；c)上機治療前已存在下呼吸道感染者。觀察組患兒男27例，女12例；平均胎齡(33.2±2.7)周；平均出生體重為(3 019.4±595.2)g；Apgar新生兒評分為(6.7±2.2)分；呼吸窘迫綜合征20例，胎糞吸入綜合征12例，缺氧缺血性腦病7例。對照組患兒男25例，女14例；平均胎齡(33.9±2.4)周；平均出生體重為(3035.8±589.6)g；Apgar新生兒評分為(6.9±2.3)分；呼吸窘迫綜合征19例，胎糞吸入綜合征13例，缺氧缺血性腦病7例。此兩組患兒一般臨床資料比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 危險因素分析方法 將VAP組與非VAP組患兒日齡、性別、胎齡、出生體重、分娩方式、出生1 min時Apgar評分、插管次數、輔助排痰次數、胃內容物吸入情況、鎮靜劑使用情況、機械通氣時間進行單因素分析，對單因素分析存在明顯差異指標進行非條件Logistic多元逐步回歸分析。

1.2.2 干預方法 對照組患兒僅采取新生兒科常規干預措施，包括生命體征觀察、病房衛生保持等措施，觀察組患兒則在其基礎上對上述所得危險因素中的可控因素進行針對性早期干預，本研究得出可控獨立危險因素包括輔助排痰次數、胃內容物吸入情況及機械通氣時間，基于此，擬定干預方法如下：a)按需吸痰：把握吸痰指征，觀察患兒有無潛在咳嗽反射及胸部起伏難易情況，傾聽痰鳴音是否明顯，結合血氣指標及心率等體征進行判定，吸痰操作中務必保證無菌環境，先予以充分拍背，吸痰盡量徹底，戴無菌手套并使用一次性無菌吸痰管，單個吸痰管吸痰時間控制在10s以內,吸引器負壓控制在100 mmHg以下，退出吸痰管時保持連續負壓吸引避免痰液漏出；b)鼻飼營養液：鼻飼期間盡量采用口徑較小的鼻胃管，抬高床頭角度約30°～45°，以少量多次為原則進行間隔性分段喂食，注入速度維持在較低水平，在保障患兒營養狀態前提下，盡量縮短鼻胃管留置時間；c)強化呼吸機管理：嚴格把控撤機指征，積極向主治醫師匯報患兒病情，強化撤機技術標準，降低撤機失敗發生率，同時也應注意呼吸機管道消毒處理。

1.3 觀察指標

比較觀察組與對照組患兒住院期間基本情況(輔助排痰次數、胃內容物吸入例數、機械通氣時間、住NICU時間、住院時間、VAP發病例數)的差異。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 影響新生兒VAP的單因素分析結果

兩組患兒日齡、性別、分娩方式、插管次數、鎮靜劑使用情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而胎齡、出生體重、出生1 min時Apgar評分、輔助排痰次數、胃內容物吸入情況、機械通氣時間則均是影響新生兒VAP的單因素，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 VAP組與非VAP組患兒一般臨床資料比較

2.2 影響新生兒VAP的多因素分析結果

經非條件Logistic多元逐步回歸分析可知，低胎齡、多次輔助排痰、有胃內容物吸入、機械通氣時間較長均是導致新生兒VAP的獨立危險因素，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 非條件Logistic多元逐步回歸分析結果

2.3 住院期間基本情況比較

觀察組患兒輔助排痰次數、胃內容物吸入例數、機械通氣時間、住NICU時間、住院時間、VAP發病例數均明顯少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組患兒住院期間基本情況比較

3 討論

新生兒免疫系統尚未發育完全，在機械通氣治療過程中，脆弱的呼吸道屏障容易被破壞而引發VAP，導致撤機困難而延長住院時間與死亡率，為其家庭帶來沉重的經濟與心理負擔，因此有必要針對引起新生兒VAP進行分析，為臨床采取預防性措施提供依據。

胎兒肺部發育多在孕36～38周時方可完成，因此早產兒通常肺部結構存在一定缺陷，病原菌入侵風險劇增而VAP發病率亦隨之上升。據相關文獻報道，引起新生兒VAP的致病菌種主要為嗜麥芽寡養單胞菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌在內的革蘭氏陰性菌，與呼吸機及其冷凝水系統所營造的潮濕環境有關；加之新生兒上呼吸道黏膜血管豐富，黏液腺體分泌活性不足且肺泡數量少，氣管插管可完全抵消其咳嗽纖毛運動，不利于分泌物順利排出[3，4]。本研究結果顯示，低胎齡、多次輔助排痰、有胃內容物吸入、機械通氣時間較長均是導致新生兒VAP的獨立危險因素，臨床均需充分引起重視。

傳統扣背排痰法因存在力道把控不當、施力不均、頻次過低等缺點而為吸引輔助排痰技術所取代，但頻繁操作亦可造成呼吸道損傷反而增加細菌感染風險及痰液分泌量。有關研究指出，患兒住NICU期間通常以鼻飼營養液補充所需營養物質，鼻胃管不僅加強氣管插管對咳嗽的抑制作用，還可減少吞咽活動，極易引起胃內容物返流吸入氣道，輕則引起消化道菌群移位感染，重則導致患兒窒息，危險性極大[5]。本研究中，予以循證干預措施可有效減少患兒輔助排痰次數、胃內容物吸入例數、機械通氣時間、住NICU時間、住院時間、VAP發病例數，有助于促進疾病轉歸，究其原因與干預方法針對性較強，對病原體入侵路徑進行有效規避有關。馬志紅等[6]認為，NICU醫護團隊應時刻具備感染防控意識，在日常接觸與治療患兒過程中嚴格重視無菌標準，并提高掌握新生兒插管、排痰、鼻飼及機械通氣的基本操作手法熟練程度，為提升治療效果與改善新生兒預后營造條件。

綜上所述，低胎齡、多次輔助排痰、有胃內容物吸入、機械通氣時間較長均是造成新生兒VAP的高危因素，有針對性的臨床施護可降低VAP發生率并縮短患兒治療周期，有利于其預后恢復。