子宮內膜異位癥合并不孕者腹腔鏡治療后影響妊娠率相關非藥物危險因素

龔明秀，徐明英

(隆昌市人民醫院，四川 隆昌 642150)

子宮內膜異位癥(簡稱：內異癥)是一種常見的良性病變，常引起生育期婦女不孕，調查顯示其不孕率為25%～40%[1，2]。近年來隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術雖然可以改善內異癥相關不孕，但治療效果遠未達到理想水平[3]。為探討影響內異癥不孕患者腹腔鏡術后妊娠率的相關非藥物影響因素，本研究分析接受腹腔鏡手術診治有生育要求的內異癥不孕患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡治療后妊娠率非藥物影響因素，為臨床治療提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2014年3月在隆昌市人民醫院行腹腔鏡手術治療的128例內異癥合并不孕患者，納入標準：患者有生育要求；年齡≤45歲；腹腔鏡手術前后均未使用激素類藥物治療。排除標準：患者內分泌因素、免疫學因素等所致不孕；患者伴有子宮肌瘤、盆腔炎癥、卵巢腫瘤、惡變、內科疾病、男方精液異常及性功能障礙等。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

本研究128例患者中，年齡21～44歲，平均(28.48 ± 8.72)歲；中位不孕年限2.0年(范圍0.6～8年)；原發性不孕86例，繼發性不孕42例；輸卵管功能正常88例，輕中度受損26例，重度受損12例，功能喪失2例；根據臨床病理分型：卵巢型子宮內膜異位囊腫患者74例，腹膜型子宮內膜異位癥者41例，深部浸潤型子宮內膜異位癥者13例；根據r-AFS分期標準：Ⅰ-Ⅱ期39例，Ⅲ期52例，Ⅳ期37例。

1.2 方法

所有患者常規全身麻醉和建立氣腹后，在腹腔鏡探查下行r-AFS分期(美國生育協會制定的子宮內膜異位癥的分期標準),首先檢查盆腔情況，包括子宮直腸窩、輸卵管、子宮體、腹膜等，有黑色、紫藍色結節病灶即可確診為內異癥。對合并卵巢子宮內膜異位囊腫者行囊腫剝除術；對合并腹膜異位病灶者予異位病灶電凝減滅術；對深部浸潤性子宮內膜異位癥行子宮骶韌帶切斷術；對有盆腹腔粘連者行粘連松解術。然后，在腹腔鏡監視下采用稀釋的美藍液探明輸卵管的通暢性，排除因輸卵管堵塞引起的不孕癥。最后，向盆腹腔內注入防粘連劑。

1.3 隨訪及調查內容

術后采取定期電話回訪等方式進行為期24個月的隨訪，調查內容包括：社會性資料(年齡、職業等)，疾病診斷資料(月經、病史、不孕類型、陰道超聲檢查、輸卵管功能評估、手術分期、內異癥病灶部位、術后有無聯合藥物治療、術后有無接受助孕治療、術后妊娠時間等)。其中，輸卵管功能評估根據輸卵管功能評分系統(Least Function Scoring System，LF)進行判斷，即功能正常：傘端結構正常，輸卵管結構活動不受限，無粘連，輸卵管通暢；輕中度功能受損：傘端結構正常，粘連可以分離，輸卵管通暢或加壓后通暢；重度功能受損：傘端結構消失，粘連重，輸卵管不通，開窗后通暢；功能喪失：輸卵管不通[4]。

1.4 統計學方法

使用SPSS13.0統計軟件，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，根據篩選得到的結果進行Logistic非條件回歸分析得到影響腹腔鏡治療術后妊娠率的相關因素，以P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后妊娠率情況

本研究納入128例患者中，腹腔鏡術后24個月的累積受孕率39.84%(51/128)，其中術后12個月內的受孕率27.34%(35/128)，術后13～24個月的受孕率12.50%(16/128)，兩者相比差異具有統計學意義(χ2=8.84，P<0.05)。

2.2 影響腹腔鏡術后妊娠率因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同年齡、不孕類型、不孕年限、輸卵管功能等因素的腹腔鏡術后妊娠率比較差異具有統計學意義(P<0.05)，而BMI、r-AFS分期、病理分型均無統計學差異(均P>0.05)。見表1。

表1 影響腹腔鏡術后妊娠率因素的單因素分析(n，%)

2.3 影響腹腔鏡術后妊娠率因素的多因素分析

對本組研究對象進行多因素Logistic非條件回歸分析，選擇年齡、BMI、r-AFS分期、病理分型、不孕類型、不孕年限、輸卵管功能指標作為自變量，并將妊娠的發生作為因變量。結果顯示影響內異癥患者腹腔鏡術后妊娠率的危險因素為年齡、不孕類型、不孕年限和輸卵管功能。自變量賦值方式[5]：年齡：≤35歲=0，>35歲=1；BMI：≤23=0，>23=1；r-AFS分期：I-II期=0，Ⅲ期=1，Ⅳ期=2；病理分型：卵巢型=0，腹膜型=1，深部浸潤型=2；不孕類型：原發性不孕=0，繼發性不孕=1；不孕年限：≤3年=0，>3年=1；輸卵管功能：正常=0，輕中度受損=1，重度受損=2，功能喪失=3。見表2。

表2 影響腹腔鏡術后妊娠率因素的多元Logistic分析

3 討論

3.1 內異癥相關不孕患者腹腔鏡治療后妊娠情況

內異癥是指具有活性的子宮內膜組織出現在子宮體以外部位，常導致生育期婦女不孕[6]。腹腔鏡手術是目前臨床治療內異癥的首選方案，其通過重建盆腔結構，改善盆腔內環境，從而增大患者的受孕機會。本研究中，對128例內異癥合并不孕患者在腹腔鏡手術后的妊娠情況進行調查，結果顯示腹腔鏡術后24個月的累積受孕率39.84%(51/128)，與Dara等[7]報道的妊娠率為40.33%基本一致。然而，腹腔鏡術后妊娠率受多因素相互影響。因此，對內異癥合并不孕患者的生育力進行準確有效的評估，進而選用合適的診療方案，對于提高腹腔鏡術后妊娠率具有重要意義。

3.2 年齡、不孕類型與腹腔鏡術后妊娠率的關系

隨著年齡增長，一方面卵細胞質量降低，患者的生育能力降低，另一方面患者卵巢功能失調性增加，體內激素水平異常，可導致治療效果欠佳。本研究結果顯示：年齡在35～45歲患者的術后24個月的累積妊娠率顯著低于年齡≤35年輕患者(P<0.05)，與相關研究結果一致[5]，究其原因可能是年輕患者卵巢功能較年齡大者激素水平以及內分泌功能強，手術中對卵巢損傷的耐受以及術后卵巢皮髓質功能恢復較快，懷孕幾率則大大增加。此外，本研究結果顯示繼發不孕者的術后妊娠率較原發不孕者妊娠率低(P<0.05)，與Centini等[8]研究結果一致，可能由于流產、終止妊娠手術、子宮內膜及肌層損傷等不良因素導致子宮內膜受到嚴重損傷，引起子宮內膜播散至其他組織種植的概率增大。

3.3 不孕年限與腹腔鏡術后妊娠率的關系

本研究結果顯示，腹腔鏡術術后不孕時間≤3年的患者妊娠成功率高于不孕時間>3 年的患者(P<0.05)，與相關研究結果一致，提示不孕時間是影響患者術后妊娠率的一個重要因素[9]。研究發現，術后不孕的時間越久，內異癥可能復發，盆腔內環境亦會向術前腔內環境轉變，進一步增大妊娠難度[10]。大量研究報道亦證實，腹腔鏡手術治療后的妊娠成功病例多數集中在術后12個月內[11]。因此，采取相關措施助孕十分必要。Ballester等[12]對120例內異癥合并不孕患者進行研究發現，促排卵藥物治療可以改善內異癥相關不孕患者腹腔鏡治療后妊娠成功率。可見，腹腔鏡術后應注意把握最佳受孕時機，適時采用促排卵治療增加妊娠機會，不建議較長時間的期待治療錯過妊娠的最佳時期。

3.4 不孕類型與腹腔鏡術后妊娠率的關系

內異癥使盆腔內器官及組織廣泛粘連，導致輸卵管變僵直，減少或停止蠕動，最終影響卵子排出、受精卵輸送等一系列功能的正常完成，嚴重者甚至出現輸卵管傘端閉鎖。本研究結果顯示，輸卵管功能正?；颊叩男g后妊娠率為45.45%，輕-中度受損為34.62%，重度受損為16.67%，功能喪失幾乎為0，由此可見輸卵管功能對于患者術后妊娠成功率的影響具有統計學意義(P<0.05)。因此，術中應盡量降低粘連對輸卵管功能的影響，恢復盆腔內環境，有利于促進術后妊娠率的提高。

本研究顯示，對于行腹腔鏡手術治療的內異癥合并不孕患者，應重視年齡、不孕類型、不孕年限、輸卵管功能對妊娠成功率的影響。因此，應對相關影響因素采取有效的預防措施，促進術后妊娠率的提高。然而，由于本研究也存在一定局限性，如納入的研究對象少，擬將在后續的研究中針對上述不足進行全面的改進與完善。