行為分析法結合孤獨癥以及相關障礙兒童治療教育課程治療兒童孤獨癥效果及對家長心理應激水平的影響

田艷麗，耿香菊，吳英英，高 超

(鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院，河南 鄭州 450000)

孤獨癥是一種廣泛發育障礙的代表性疾病，一般在36個月內起病，主要表現為社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復行為方式等癥狀。據有關數據表明大約3/4的孤獨癥患兒存在精神發育遲滯，剩余的1/3～1/4患兒合并癲癇[1]。目前針對孤獨癥的治療沒有特效藥物，主要依靠精神病藥、抗抑郁藥、中樞神經興奮藥、營養腦細胞藥物改善癥狀。1987年來自Lovaas應用行為分析療法成功“治愈”9例孤獨癥兒童報道，干預療法相繼建立和發展起來[2]。本文就應用行為分析療法(applied behavioral analysis，ABA)結合孤獨癥以及相關障礙兒童治療教育課程(treatment and education of autistic and related communication handicapped children，TEACCH)治療兒童孤獨癥效果及對家長心里應激水平的影響進行觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2017年9月鄭州大學附屬兒童醫院收治的孤獨癥患兒共100例，所有入選患兒均符合《精神障礙診斷與統計手冊》孤獨癥相關的診斷標準[3]。其中男56例，女44例，平均年齡(4.62±0.48)歲。根據治療方法不同將其分為對照組和觀察組各50例，對照組予以TEACCH治療，觀察組在對照組基礎上增加ABA聯合治療。納入標準：家長受教育水平在小學以上；家長自愿參加本次研究并簽署知情同意書；監護家長需為患兒直系親屬。排除標準：患兒存在循環、神經、精神、呼吸等系統嚴重疾病者；監護家長既往有精神疾病病史，并接受精神藥物治療者；因受教育水平或者其他因素不能保證量表客觀性者。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 訓練方法

1.2.1 對照組 采用ABA療法主要采用忽略法、示范法、暫時隔絕法。a)受限訓練人員用間斷清晰的指令，幫助患兒產生正確的反應，創造發聲的機會；b)培養患兒注意外界事物和人的多種形式，避免因為單方面忽略多方面，加重選擇性注意；c)在傳授患兒新技能之前先讓患兒有機會使用已有的知識和技能，提高孩子的學習動力和信心，由此慢慢引入新技能幫助患兒吸收；d)訓練人員應該平衡聽從指令和任由安排的失衡，讓患兒聽從指令的同時應在玩耍中教育孩子和玩耍項目有關的知識，對于行為刻板的孩子不能讓其任其發展應該調整注意力到更有意義的事物上面；e)獎勵患兒技能達標的行為以及達標過程中所做的努力[4]。患兒訓練每周5 d，2 h/d，并指導家長在家訓練，1 h/d，總療程為3個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎之上增加TEACCH療法，根據患兒個人興趣、基本技能等個體情況設計訓練內容，針對無語言表達患兒實行一對一的個別強化訓練。給患者一個她喜歡歌曲的相關玩具，唱歌時拿著與歌詞相關的玩具，讓患兒放松的參與活動，隨后可以將歌詞用圖片展示出來，每一首歌呈現與歌詞匹配的玩具和圖片，增加患兒對文字和字母的興趣。針對年齡大于3歲有語言的患兒，重點訓練功能性語言溝通和心智解讀能力，促進患兒的正常人際關系的交流與發展，通過小組課練習由各種社交情景分解的小故事，提高患兒的社交情景能力[5]。患兒訓練每周5 d，4 h/d，并指導家長在家訓練，1 h/d，總療程為3個月。

1.3 觀察指標和療效評定

家長心里應激水平采用抑郁自評量表(Zung self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評量表(Zung Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評判家長心里應激水平，由家長根據最近一周自己的主管感受進行填寫。SDS由軀體性障礙、抑郁的心理障礙各8個，情感癥狀、精神運動性障礙各2個，共計20個條目組成。總分大于50分評為抑郁狀態，分值越高患者抑郁情況越嚴重。SAS由心理狀態、情緒、睡眠質量、軀體障礙等方面共20個條目，總分分界值為50分，分值越高患者抑郁情況越嚴重。

療效評定采用孤獨癥治療評定量表(Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC)評估患者治療前后的治療效果。ATEC由語言/言語/交流(Ⅰ)、社交(Ⅱ)、感覺/知覺(Ⅲ)、健康/身體/行為(Ⅳ)四個分表共77個條目組成。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后ATEC量表評分比較(見表1)

表1 兩組治療前后ATEC量表評分比較 分

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05

2.2 兩組治療前后SAS、SDS量表評分比較(見表2)

表2 兩組治療前后SAS、SDS量表評分比較 分

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05

3 討論

目前孤獨癥的病因尚未完全明確，將引起孤獨癥的危險因素大致歸納為遺傳、感染、免疫、孕期理化因子刺激。患兒在嬰兒時期表現為回避目光接觸，不愿與人貼近、對人的聲音缺乏興趣和反應。幼兒期患兒回避目光接觸更為明顯，呼之不應，缺乏與人交往和玩耍的興趣，心情低落或者受傷時常以哭或尖叫表示他們的不舒適和需要。患兒學齡期后病情可能因年齡增長出現改善，對周圍人變得友好加以投入感情，仍缺乏主動與人交往的行為。部分患兒愿意與人交往，因交往方式存在問題，導致對他人情緒缺乏反應、對社交常情缺乏理解，不能將自己的行為和社交場景適時匹配。成年后仍會遺留社交和交往能力的缺乏，不能建立良性的戀愛伴侶關系[6]。所以培養患兒的社交積極主動性，提高患兒對周圍事物的興趣，增加患兒對親人的感情交流對治愈兒童孤獨癥顯得尤為重要。

ABA結合TEACCH 訓練可以改善患兒的社交行為，能通過患兒視覺信息接受能力的強勢帶動聽覺信息能力的弱勢，達到優勢互補。根據TEACCH將圖片、歌詞、語言相結合的特點，讓患兒有效的將視覺信息和聽覺信息相互轉換，并用語言將其表述出來，在此過程中不僅能使患兒感覺舒適、安全的同時，更有利于提高患兒的學習主動性。ABA訓練中的獎勵制度既能體現對患兒技能達標后的肯定，使患者在訓練過程中增強自信心和對周圍人的信任。又能體現對患兒完成技能所付出努力的認可，鼓勵患兒完成相關訓練和監測。TEACCH 教學能幫助患兒樹立正確的認知和培養正確理解能力，而ABA的獎勵機制對患者逐漸進步的認識和理解予以充分認可，患兒的正確語言表達逐步增加，異常的語言行為相對逐漸減少，對親人和周圍伙伴的情感交流也隨之增加[7]。本研究中兩組患者經治療后ATEC量表評分均有不同程度的下降，觀察組的下降幅度大于對照組，表明ABA結合TEACCH 訓練能夠提高孤獨癥患兒的臨床治療效果。兩組治療后SAS焦慮量表、SDS抑郁量表評分均有不同程度的降低，觀察組治療后降低幅度大于對照組，表明ABA結合TEACCH 訓練能夠減少患兒家長的抑郁、焦慮情緒，降低患兒家長的心理應激水平。

綜上所述，ABA結合TEACCH 訓練治療兒童孤獨癥可以增加患兒正確的語言表達，樹立正確的認知，培養正確理解能力，增強患兒的社交積極性，提高患兒對周圍事物的興趣，從而提高臨床治療效果，降低患兒家長的心理應激水平。