微創經皮空心螺釘跟距關節融合術治療跟距關節創傷性關節炎39例臨床研究

曹 飛,唐祝濤，孫志偉，王少英

(河南省榮軍醫院，河南 新鄉 453000)

跟距關節創傷性關節炎是距骨與跟骨骨折常見并發癥，多表現為正常行走疼痛。非手術與手術治療為臨床常用方案，對于發病早期且病情較輕患者，予以物理及藥物治療，對于治療無效或病情嚴重患者，予以手術治療。融合術為跟距關節創傷性關節炎首選治療方式，主要通過融合損傷部位與功能位，促使患者關節功能恢復。而傳統跟距關節融合術使用弧形切口，雖可實現骨折端融合，但手術創傷較大，術后切口感染、軟組織壞死等并發癥發生風險高。且有學者研究指出，跟骨血供被破壞時可出現跟骨壞死等現象[1]。隨微創技術、臨床醫療不斷進步，微創經皮空心螺釘跟距關節融合術因具有良好療效逐漸適用于臨床，且患者及家屬接受程度較高。本研究選取78例跟距關節創傷性關節炎患者分組討論，旨在探究微創經皮空心螺釘跟距關節融合術對其術后足踝功能恢復及生活質量的影響。如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年11月河南省榮軍醫院78例跟距關節創傷性關節炎患者，根據手術方案分組，各39例。對照組男15例，女24例；年齡21～57歲，平均(39.21±12.33)歲；患病部位：22例左足，17例右足；文化程度：16例高中以下，23例高中以上；研究組男18例，女21例；年齡20～56歲，平均(38.65±11.07)歲；患病部位：20例左足，19例右足；文化程度：12例高中以下，27例高中以上。對比兩組性別、年齡、患病部位、文化程度等臨床資料無明顯差異(P>0.05)，可進行對比研究。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合跟距關節創傷性關節炎臨床診斷標準:伴有踝關節神經痛、跟骨外側痛、踝關節活動無力、跛行等癥狀；知情本研究，簽署知情同意書；排除標準：合并循環系統、心血管系統等全身性疾病者；合并感染、關節結核活動期者；合并骨質疏松者。

1.3 方法

對照組施行傳統跟距關節融合術。施行椎管內麻醉，取健側臥位，作一切口于腓骨、跟腱長短肌間，切口自足底、足背交界處上方直至跟骰關節，分別切開皮膚、皮下組織，在跟骰、腓骨遠端、距骨頸鉆入3枚克氏針，分離皮瓣，顯露跟距關節、跟距外側壁、跟骰關節，了解跟距關節面、跟距損傷情況，對于跟骨外側壁膨隆者，骨刀調整后，使用電鉆打磨跟距關節面，修整植骨部位，將3塊髂骨植入跟距關節間隙，使用碎骨粒填滿空隙部位，壓實，固定成功后，清洗手術視野，徹底止血后置入引流管，加壓包扎。研究組施行微創經皮空心螺釘跟距關節融合術。施行椎管內麻醉，取健側臥位，作一縱行切口于跟腱外側，向內側牽引跟腱，并去除跗骨竇周圍軟組織、脂肪墊，橫行切開跟距關節囊，確保關節充分暴露，骨刀處理軟骨面，跟骨向下牽引，顯露關節間隙，跟距關節植入同側髂骨，X線機直視下，克氏針(2枚)由跟骨置入距骨，調整位置，沿其方向做一小切口擰入空心螺釘并固定，止血后加壓包扎。

1.4 觀察指標

a)以美國足踝協會功能評分標準(AOFAS)對兩組足踝功能恢復情況進行評估，其中90～100分為優；75～89分為良；50～74分為可；0～49分為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。b)于術前、術后3個月，應用簡明健康狀況調查量表(SF-36)從生理功能、社會功能、精神狀態、情感職能評估兩組生活質量，分值越高生活質量越好。c)記錄兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 足踝功能恢復情況

研究組優良率為84.61%，高于對照組56.41%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組足踝功能恢復情況對比 例

2.2 并發癥

研究組并發癥發生率為7.69%，包括1例切口周圍皮瓣輕度壞死，2例切口疼痛；對照組并發癥發生率為35.89%，包括8例切口疼痛，2例足內翻，4例切口周圍皮瓣輕度壞死。兩組并發癥發生率對比，差異有統計學意義(χ2=9.10，P<0.05)。

2.3 生活質量

術后3個月兩組生活質量評分均較術前升高，且研究組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質量對比 分

3 討論

傳統跟距關節融合術可在一定程度上緩解患者疼痛，恢復足踝功能，但術后骨性融合率較低，足踝功能恢復較慢，預后較差。微創經皮空心螺釘跟距關節融合術術野清晰，可確保距下關節后關節囊充分暴露，且術中無需大范圍分離皮下組織，可有效發揮供應距骨血運內外側關節囊及跗骨竇內組織保護作用，降低術后傷口感染、皮膚壞死、術后距骨壞死等并發癥發生率[2]。本研究結果顯示，研究組優良率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示微創經皮空心螺釘跟距關節融合術可提高跟距關節創傷性關節炎患者足踝功能優良率，降低并發癥發生風險。加之跟腱外側解剖結構相對簡單，采用微創經皮空心螺釘跟距關節融合術可最大限度減少跟腱內側踝管內重要解剖結構損傷，降低手術難度。同時該術士可通過加壓固定跟骨結節上方非負重點處垂直交接處，確保骨面接觸更加緊密，固定較為牢固，且可穩定Bohler角，保持正常足部負重力線，且隨患者負重功能訓練增加，空心螺釘可產生縱向加壓作用，促使骨性融合，加快骨折愈合時間，促進患者快速康復，利于提高生活質量[3]。本研究結果還顯示，研究組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示微創經皮空心螺釘跟距關節融合術可提高跟距關節創傷性關節炎患者生活質量。臨床實際中，應注意以下兩點：術前詳細了解X線影像資料，并初步確定皮膚進釘點、進針角度，術中盡可能恢復正常Bohler角、足部負重力線；術中應注意關節面的匹配與耦合，不能過度去除內外側關節面軟骨組織，以免損傷后足力線排列及相鄰關節解剖關節，引起內外踝撞擊性疼痛。

綜上所述，微創經皮空心螺釘跟距關節融合術可提高跟距關節創傷性關節炎患者足踝功能優良率，降低并發癥發生率，提高生活質量。但本研究分組時未與盲法結合，樣本量較少，隨訪時間較短，有待臨床多渠道、多中心選取病例，擴大隨訪時間進行深入研究。