不同腺葉切除法在分化型甲狀腺癌全切除術中的應用對比及對喉返神經的影響

秦東廣

(山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013)

甲狀腺癌為臨床常見的頭頸部惡性腫瘤之一，90%的甲狀腺癌患者屬于分化型，患者臨床表現為頸部有腫塊，當腫瘤組織增大到一定程度，患者將出現氣管壓迫，呼吸困難等一系列癥狀，伴隨腫瘤侵犯加深，患者將出現咯血、吞咽障礙以及聲嘶、Honor綜合癥等[1]。甲狀腺全切術為現階段臨床上對于甲狀腺良、惡性腫瘤最直接有效的手術方式，然而，甲狀腺全切術易對患者周邊正常組織結構造成損傷，因此，采取適當的腺葉切除法降低患者術后并發癥發生率對患者的預后具有重要價值[2]。本研究分析常規切斷、結扎兩種切除法在分化型甲狀腺癌全切除術中臨床治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西省腫瘤醫院110例分化型甲狀腺癌患者，隨機分為觀察組、對照組，各55例。兩組患者均接受全甲狀腺切除術以及單側中央區清掃淋巴結，觀察組患者通過精細化被膜解剖，對照組患者采取常規切斷、結扎。觀察組男12例，女43例；年齡23～79歲，平均(45.96±4.98)歲；單側分化型甲狀腺癌30例，合并對側良性病變25例；腫塊大小1.2～2.5 cm，平均(1.93±0.46)cm，對照組男11例，女44例；年齡22～78歲，平均(45.13±5.57)歲；單側分化型甲狀腺癌28例，合并對側良性病變27例；腫塊大小1.3～2.6 cm，平均(1.97±0.38)cm，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準

患者符合分化型甲狀腺癌相關診斷標準[3]，且經過病理檢驗確診；患者為單側癌腫，且病灶已經出現淋巴結轉移情況，但僅出現于真被膜中；患者在近半年內未接受任何手術或經過任何大型創傷；經醫院倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情。

1.3 排除標準

合并甲狀腺功能減退或亢進；患者術前檢查聲帶發音以及呼吸功能存在異常；患者合并血鈣、血磷水平異常或存在凝血功能障礙；合并嚴重器質性病變；治療依從性較差，觀察資料記載不完整者。

1.4 治療方法

兩組患者均全麻狀態下氣管插管，在患者頸前胸骨切跡上低位弧形約6.0～8.0 cm左右切口。

1.4.1 對照組 鈍性分離患者真假被膜，暴露患者雙側腺葉，依照患者甲狀腺下動脈以及喉返神經之間的關系尋找，顯露患者喉返神經，按照“上近下遠”的原則，上極靠近腺體，而下極遠離腺體，將甲狀腺上、下極血管切斷，結扎，確認患者甲狀旁腺位置并進行相關標記，集束切斷、結扎患者包膜以外組織，切除患側腺葉。通過快速病理明確，切除患者對側腺葉和峽部，將患側包括中央區淋巴脂肪組織徹底清掃。

1.4.2 觀察組 銳性分離甲狀腺真假包膜間，徹底顯露患者雙側腺葉，將甲狀腺上極進行解剖，分離出患者環甲間隙，識別甲狀腺上動脈前、后支和伴行靜脈，切斷甲狀腺真被膜，結扎終末分支，剝離患者甲狀腺上極和周圍相關組織，于原位保留其甲狀旁腺。將腺體展平，往內側進行牽拉，于患者環狀軟骨角下方大約0.5～1.0 cm的地方顯露其喉返神經，往下進行分離，尋找下甲狀旁腺，切斷、結扎患者甲狀腺下極動靜脈終極分支，將Berry韌帶切斷，對患者患側腺葉進行切除。通過快速病理明確，切除患者對側腺葉和峽部，將患側包括中央區淋巴脂肪組織徹底清掃。

1.5 觀察指標

a)對比兩組患者手術操作時間、術中出血量以及淋巴結清掃數量。b)在手術進行后1、3以及7d對患者行空腹靜脈采血2 mL，于EDTA真空采血管中抗凝，高速冷凍離心機常溫下進行離心，轉速為3 000 r/min，離心10 min，取上清，置于-80℃低溫保存，檢測兩組患者血清甲狀旁腺激素(PTH)以及鈣離子(Ca2+)濃度。c)比較兩組患者術后喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷發生率。

1.6 判定標準

喉返神經損傷判定標準：患者聲音想出現嘶啞，通過喉鏡檢查發現患者聲帶活動限制[4]。甲狀旁腺損傷判定標準：患者血清中PTH低于正常范圍[5]。暫時性與永久性損傷判定標準：暫時性損傷是指術后經過治療6個月以內患者臨床癥狀消失且血清指標處于正常水平；永久性損傷是指患者手術后經過治療6個月，患者臨床癥狀未得到明顯改善，或仍需持續治療。

1.7 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析，本研究計數資料通過例數或百分比表示，患者不良反應發生率采用χ2檢驗，兩組患者手術一般情況以及血清指標采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較(見表1)

表1 兩組患者一般手術情況比較

2.2 兩組患者血清PTH、Ca2+濃度變化(見表2)

表2 兩組患者血清PTH、Ca2+濃度變化

2.3 兩組患者不良反應發生情況(見表3)

表3 兩組患者不良反應發生情況

3 討論

甲狀腺周圍組織結構較為精細，血管神經供應復雜，手術操作過程中，稍有不慎將對患者甲狀腺解剖結構造成損傷。傳統的腺葉切除方法為保護患者神經，通常切斷并結扎患者甲狀腺上下極動以及靜脈，易造成患者甲狀旁腺出現供血不足現象，導致缺血性病變的發生，損傷患者甲狀旁腺功能，而精細化被膜解剖法通過緊貼腺體手段，僅僅對患者甲狀腺血管的終末分支進行結扎，從而對甲狀旁腺結構以及血供形成較好的保護，保護患者甲狀旁腺功能免受損傷[6]。

本研究中精細兩組患者手術操作時長以及術中出血量均無明顯差異，淋巴結清掃能力相當。大量研究表明，全甲狀腺切除術后患者出現的不良反應通常與其甲狀旁腺損傷有關，甲狀旁腺主要通過釋放PTH，發揮調節血鈣代謝、維持血鈣穩定的作用，本研究中精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法可顯著降低患者術后血清PTH與Ca2+的波動，觀察組患者PTH水平較術前濃度降低，但降低幅度明顯小于對照組，同時觀察組術后Ca2+濃度與術前無差異，對照組患者Ca2+濃度較術前明顯降低，說明觀察者患者甲狀旁腺功能損傷明顯較小。

喉返神經顯露在甲狀腺切除中可有效減少喉返神經損傷已得到臨床外科醫師的廣泛認同，由于甲狀腺癌患者喉返神經存在一定程度的變異，其喉返神經與甲狀腺下動脈無固定的關系，通過甲狀腺下動脈法顯露患者喉返神經具有一定的困難。本研究中觀察組患者喉返神經損傷發生率、甲狀旁腺損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，全切術中采用精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法治療分化型甲狀腺癌可保證患者臨床療效，相對常規切斷、結扎方法有利于降低患者喉返神經功能與甲狀旁腺功能損傷發生率。

本文編輯：王 霞