激光光凝與玻璃體腔注射Bevacuzumab治療早產兒視網膜病變療效觀察

王 靜，段秀文，徐浩博

(1.山西省兒童醫院，山西 太原 030013；2.山西省109醫院，山西 太原 030006)

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)是臨床上兒童致盲的主要疾病之一，主要發生于早產兒及低出生質量兒，其原因是由于患兒出生時眼部結構發育不成熟， 視網膜未完全血管化導致纖維組織及血管異常增殖導致病變。近年來，隨著醫療技術的發展與新生兒重癥監護技術的提升，我國的早產兒與低出生質量兒的存活率明顯上升，ROP發病率呈現逐年上升趨勢。近些年隨著兒童眼部疾病篩查與治療制度的建立，早期發現與及時的治療干預有效的防止ROP惡化對患兒帶來的巨大傷害。目前治療ROP的方法主要有冷凝治療、激光光凝治療、鞏膜環扎、玻璃體切除術及藥物治療等，其中激光光凝治療與玻璃體腔注藥是治療ROP的兩種主要方法，但國外有研究顯示，激光光凝治療比玻璃體腔注藥治療更易引起患者發生近視和高度近視，國內對于兩種治療方法的大樣本量對比研究尚少見。因此，山西省兒童醫院對于近年來采用激光光凝術與玻璃體腔注藥術治療的ROP患兒的療效及預后進行對比分析，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2013～2016年山西省兒童醫院眼科經檢查確認為ROP且接受治療的患兒76例152只眼為研究對象，納入標準為：ROP國際分類標準(ICROP)中高危閾值前期及閾值期患者[1]。全部患兒均采用廣域視網膜成像系統RetCamIII對患兒眼底情況進行檢查、記錄，詳細記錄患兒ROP發病區域、嚴重程度及是否合并有plus病變。依據治療方法不同進行分組，光凝組采用激光光凝進行治療，光凝組患兒32例64只眼為，其中男21例，女11例，孕周26～35周，平均(29.26±1.85)周，體重816～2 420 g，平均(1 317.62±318.50)g；注射組采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物貝伐珠單抗(Bevacizumab)治療，注射組中患兒44例88只眼，其中男28例，女16例，孕周24～35周，平均(30.16±1.72)周，體重796～2 390 g，平均(1 335.36±312.65)g。

1.2 治療方法

全部患兒確診后均采用RetCamIII對患兒眼底病變進行照相記錄，均在發現病變后48 h內進行治療。

1.2.1 激光光凝治療組 患兒行常規術前準備，禁食3 h，禁飲2 h，術前使用復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳，每次一滴，間隔5 min，共5次，待患兒瞳孔充分散大后，麻醉師給予行全身麻醉，氣管插管連接呼吸機，監測患兒各生命體征，肌肉松弛后行手術治療， 使用奧布卡因滴眼液進行眼球表面麻醉，在+28D透鏡及雙目間接檢眼鏡下，使用法國Quantel Medical公司810nm激光機對嵴及視網膜周邊無血管區進行光凝治療，遠周邊區域以虹膜壓迫器輔助進行治療。激光能量為100～450 mW，時間為400 ms，光凝點間隔0.5～1個光斑。第一次接受治療后2周內進行復查，發現如有病變遺漏、血管嵴發展或Plus病變加重等發生，需再次接受治療。手術完畢6 h后拔管，給予妥布霉素滴眼液，3次/d，持續使用2周。

1.2.2 玻璃體腔注射組 使用鹽酸奧布卡因對結膜進行表面麻醉，護理人員雙手固定患兒頭部，碘伏溶液消毒局部皮膚及沖洗結膜囊，使用開瞼器開瞼，于角膜緣后1～1.5 mm處進針進入玻璃體腔，注射Bevacizumab0.03 mL，治療完畢后，妥布霉素眼膏點于結膜囊內，包術眼，術后給予妥布霉素滴眼液，3次/d，持續使用2周。

1.3 觀察指標

兩組患者經治療后均進行隨訪，隨訪時間1年以上，觀察兩組患者治療效果及1年后患者屈光情況并進行比較。療效評價標準：a)有效：纖維血管增生消退或瘢痕穩定，血管嵴與分界線消失，plus病變消失，未發生視網膜出血，已增殖牽拉視網膜的纖維組織停止增殖；b)無效：病變持續進展，纖維血管赤血增殖，牽引視網膜部分或全視網膜脫離，病變累及或不累及視網膜皺褶[2]。患者復查時屈光檢查采用電腦自動驗光儀進行，檢查時散大瞳孔，以等量有效球鏡(SE)為結果進行觀察，散光采用遠視散光形式表示，SE=球鏡度數+1/2散光度數，SE≥-0.50 D為近視，SE≥-5.00 D為高度近視；散光≥0.50 D為散光，散光≥3.00 D為高度散光[3-5]。

1.4 統計學方法

本實驗全部數據均采用SPSS17.0統計學軟件分析，治療效果及屈光狀態比較采用χ2檢驗進行，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較

光凝組中1只眼視網膜病變不明顯繼續觀察，3只眼1區病變，行手術治療，術后視網膜穩定。注射組2只眼為一區病變，手術后穩定。光凝組治療有效30例60只眼，治療有效率93.75%，注射組治療有效43例86只眼，治療有效率97.73%，兩組相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療效果比較 例

2.2 兩組患者近視發生情況比較

光凝組平均等效球鏡度為-2.28 D，39只發生近視，18只眼為高度近視。注射組患者平均等效球鏡度為-0.09 D，36只眼發生近視，10只眼為高度近視。兩組相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者近視發生情況比較 n(%)

2.3 兩組患者散光發生情況比較

光凝組平均散光度數為-0.96 D，41只發生散光，10只眼為高度散光。注射組患者平均散光度數為-0.62 D，53只眼發生散光，11只眼為高度散光。兩組相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者散光發生情況比較 n(%)

3 討論

對于ROP病變早期的治療方法從上世紀80年代的冷凍療法到90年代的激光光凝技術，對于晚期ROP可以采用鞏膜扣帶術、玻璃體視網膜切割術等進行治療，但均取得了良好的臨床效果，但是由于晚期視網膜病變功能恢復較差，因此ROP的早發現、早治療抑制是臨床醫師研究的重點。目前ROP的發病機制尚不十分明確，有學者研究認為其發病機制與VEGF的釋放相關聯，認為VEGF是新生血管啟動的啟動因子，可以促進新生血管的形成，同時由于視網膜激光光凝術對于AP-ROP治療效果不佳，臨床醫師開始使用玻璃體腔內注射抗VEGF藥物治療ROP，2007年Shah首先報道了玻璃體腔內注射抗VEGF藥物貝伐單抗成功治療視網膜激光光凝術后合并玻璃體混濁和虹膜新生血管的ROP 患兒，后又有學者將該方法應用于普通ROP患者并取得了良好效果[6]。

激光光凝治療曾經是治療ROP的標準術式并已應用多年，但有研究顯示，激光光凝治療會導致患者視野出現缺損，后期會導致患眼屈光狀態的改變。本研究對44例ROP患兒進行玻璃體腔注射抗VEGF藥物貝伐珠單抗(Bevacizumab)治療，同時與32例采用激光光凝治療的患兒進行療效比較，光凝組治療有效30例60只眼，治療有效率93.75%，注射組治療有效43例86只眼，治療有效率97.73%，兩組相比較，治療有效率差異無統計學意義(P>0.05)；經隨訪調查顯示，光凝組患兒近視及高度近視的發生率明顯高于注射治療的患兒，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組在散光的發生率上差異無統計學意義(P>0.05)。結果與國外研究就基本一致，但本研究因病例較少，對患者視野缺損情況、屈光改變的影響因素、遠期影響等仍需進一步觀察。

本研究結果表明，玻璃體腔注射貝伐珠單抗(Bevacizumab)治療ROP，其療效確切、開展的治療成本較低，安全風險小，相比于激光管凝治療近視的發生率較低，可以作為一種有效、安全的治療選擇。