心電圖有無N波對左回旋支罪犯血管導致的急性心肌梗死患者的臨床意義

付鵬，陳潔，張琳，楊天貴，劉曉霞，許長祿，牛鐵生

急性心肌梗死（AMI）是根據心電圖表現以及冠狀動脈造影（CAG）結果確認罪犯血管，左前降支和右冠狀動脈病變在心電圖上的表現通常會比較明顯，包括相應導聯ST段抬高或壓低，而左回旋支病變心電圖表現并不特異，故臨床判斷左回旋支病變比較困難。我們前階段的研究發現，在左回旋支為罪犯血管的急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者心電圖上經常有一個奇怪現象：在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF導聯QRS波群的終端部分出現一個轉折或切跡（notch波，N波），它經過幾個小時到幾天的動態改變，甚至消失或變成S波，經過我們研究發現，有N波反應的NSTEMI左回旋支罪犯病變的特異度高達96%，而N波在左前降支及右冠狀動脈罪犯病變的NSTEMI患者心電圖中的檢出率遠遠低于左回旋支罪犯病變者，差異有統計學意義[1]。這種心電圖上表現有N波、CAG顯示左回旋支罪犯血管的NSTEMI與心電圖上無N波的比較有何不同？本研究，在前期研究的基礎上，對有無N波NSTEMI進行臨床分析。

1 資料與方法

研究對象：選取2013-01至2016-12就診于我院的CAG提示左回旋支罪犯血管導致的AMI患者416例。根據18導聯體表心電圖表現分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組156例，有N波NSTEMI組108例，無N波NSTEMI組152例。

入選標準： （1）典型的胸痛癥狀持續至少30 min；（2）心肌標志物血清肌鈣蛋白水平升高至少為正常上限的2倍；（3）CAG證實罪犯血管為左回旋支，包括鈍緣支（左回旋支主要分支），沒有合并右冠狀動脈及左前降支的閉塞或次全閉塞；（4）能提供發病或之前及經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的心電圖；（5）明確記載入院到PCI時間。排除標準：（1）有冠狀動脈旁路移植術史、嚴重肝腎功能不全、既往腫瘤病史及急性感染的患者；（2）心電圖表現為左、右束支阻滯、室內傳導延遲和起搏器依賴心律的患者。

N波定義： （1）Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF導聯QRS波群的終端部分出現一個轉折或切跡（N波）；（2）N波高≥2 mm（從偏轉點測量，參照PR段測量）；（3）N波在24 h內連續改變（即參照PR段偏轉點移動≥2 mm，≥2導聯），甚至消失或變為S波；（4）其QRS間期明顯延長（圖1）。上述心電圖判斷由兩位心內科醫師執行，結果不一致由二人共同討論或咨詢第三名心內科醫師。

圖1 有N波急性非ST段抬高型心肌梗死患者心電圖演變過程

方法：采集所有患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、既往心肌梗死史、心肌梗死家族史、肌鈣蛋白I、心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖結果等一般臨床資料。統計入院到PCI時間，在院期間死亡、心室顫動及心原性休克的發生率；記錄罪犯血管病變部位及狹窄程度、手術中無復流的發生率等手術相關資料。CAG結果由兩名有經驗心內科醫生判讀。

統計學分析：采用SPSS22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者一般臨床資料比較（表1）：三組患者性別、吸煙、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死史、心肌梗死家族史比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。無N波NSTEMI組患者年齡和合并高血壓病患者比例均高于STEMI組（P均＜0.05），肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶水平均低于有N波NSTEMI組及STEMI組，差異均有統計學意義（P均 ＜0.05）。

表1 三組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 三組患者一般臨床資料比較（±s）

注：STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：急性非ST段抬高型心肌梗死。與STEMI組比*P＜0.05；與有N波NSTEMI組比△P＜0.05

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三組患者手術資料及并發癥比較（表2）：有、無N波NSTEMI組患者入院到手術時間＜6 h患者比例低于STEMI組，入院到手術時間在6～12 h及＞12 h 患者比例均高于STEMI組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。有N波NSTEMI組患者無復流發生率高于STEMI組及無N波NSTEMI組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。三組間心原性休克、心室顫動、室壁瘤、死亡發生率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 三組患者手術資料及并發癥比較[例(%)]

三組患者左回旋支病變部位及狹窄程度比較（表3）：與STEMI組和有N波NSTEMI組比較，無N波NSTEMI組左回旋支病變部位在近段及中段發生率低，在遠段及鈍緣支發生率高,平均血管狹窄程度較低，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表3 三組患者左回旋支病變部位及狹窄程度比較

3 討論

AMI在心血管疾病死因中占主要地位。研究表明，超過1/4的中國AMI患者有≥3個可糾正的心血管危險因素，半數以上AMI患者有吸煙史、超重/肥胖和高血壓[2]，AMI患者主要不良心臟事件發生率隨著糖化血紅蛋白水平升高而升高[3]，因此，改善生活方式對疾病的預防、預后有重要意義。一旦患有AMI，目前通過急診PCI可以盡可能在急性期恢復冠狀動脈血運，挽救生命，但仍有一部分患者因心電圖上沒有明顯表現而錯過了最佳手術時機，延誤病情，造成不良后果。體表心電圖檢測左前降支及右冠狀動脈急性閉塞的準確率在70%～92%，而檢測左回旋支急性閉塞的靈敏度非常低，在32%～48%[4-7]。研究認為，在左回旋支動脈閉塞而心電圖上缺乏相應表現可能是多個因素造成的，可能是因為左回旋支位于心臟后外側，這里遠離胸壁，缺乏相應心電圖描記[8-10]。目前，對于NSTEMI心電圖的特征表現與罪犯相關動脈之間的關系了解很少，我們更關注的是ST段的抬高或壓低，對于心電圖上QRS波群形態的關注較少。故而我們前階段的研究發現，在左回旋支為罪犯病變的NSTEMI患者心電圖上經常有一個奇怪的現象：在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF導聯QRS波群的終端部分出現一個轉折或切跡（N波），它經過幾個小時到幾天的動態改變，甚至消失或變成S波。這種碎裂的QRS波起源和臨床意義目前仍存在著非常大的爭議，研究發現，它可能反映早期復極的遺傳變異，也可能是由結構異常的心肌延遲去極化造成[11-15]。按照傳統心電圖判定標準，有N波的NSTEMI被劃分在NSTEMI范圍，但這類患者CAG結果卻提示為冠狀動脈尤其是左回旋支的完全或次全閉塞，且病變多位于左回旋支的近、中段，這些患者在入院時會因為心電圖無特異性表現而錯過了最佳的血運重建時機，影響預后。

本研究表明，三組間一般臨床資料較均衡，無N波NSTEMI組肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶水平均低于有N波NSTEMI組及STEMI組。分析，心肌標志物指標的升高與心肌缺血范圍有關，梗死面積越大，指標升高愈明顯，這與STEMI多為梗死相關動脈的完全閉塞，NSTEMI多為梗死相關血管的不完全閉塞相關。本研究發現，STEMI組及有N波NSTEMI組左回旋支近中段病變率高于無N波NSTEMI組，且狹窄程度也較無N波NSTEMI組更重。這可能與左回旋支主要供應心肌下壁，缺血造成該節段所對應心室肌的非同步除極，反應在體表心電圖上，出現特異的QRS波尾端切跡，這一切跡可隨著局部血供的恢復而出現動態演變，但具體機制仍需進一步研究。

無復流現象最先是在犬的實驗中發現的。結扎犬的冠狀動脈造成局部心肌缺血后，再打開結扎的動脈，使血流重新開放，缺血區并不能得到充分的灌注。冠狀動脈無復流是指血管造影無血管機械性阻塞時，冠狀動脈循環所支配的節段心肌灌注不足的一種現象。冠狀動脈無復流預示著預后極差，無復流會導致左心室重構（室壁瘤、心臟破裂）、惡性心律失常、心功能下降、心原性休克、主要心血管不良事件、晚期重復住院率、病死率增加，而AMI患者PCI后冠狀動脈無復流在臨床工作中發生率并不低，國外臨床研究報道無復流的發生率約為0.6%～29.0%[16,17]，因此，正確認識無復流及防治至關重要。

本研究發現，有N波NSTEMI組患者無復流發生率高于STEMI組及無N波NSTEMI組，分析原因可能有N波NSTEMI經常被認為是NSTEMI，而在發病相對晚的時間行CAG及支架置入術，而對于STEMI來說，這一時間段正是無復流的高發期。如果心電圖上表現為有N波的NSTEMI，而已經錯過了最佳的PCI時間，建議按照STEMI的處理原則，掌握最佳的手術時機，最大限度的減少無復流的發生。本研究顯示，三組間心室顫動、心原性休克、死亡、室壁瘤的發生差異無統計學意義，但Bauer等[18]研究發現，左回旋支導致的AMI，STEMI組在院期間死亡率及休克率高于NSTEMI組，這可能與樣本量的大小以及所選人群的地區差異相關。王剛等[19]研究發現，N波是心室復極過程中出現跨室壁復極離散度增大的結果，此種狀態心電活動不穩定，發生惡性室性心律失常會引起室性心動過速、心室顫動或猝死的風險增加，因此N波可作為心電圖預警的一個表現，是NSTEMI的高危預警新指標。近期有一項薈萃分析評估了NSTEMI患者罪犯動脈完全閉塞和未閉塞對臨床結局的影響，結果提示，CAG顯示罪犯血管完全閉塞的NSTEMI患者更高危，存在更高的全因死亡及主要心血管事件風險[20]。而有N波的NSTEMI患者CAG多為罪犯血管的完全或次全閉塞，因此，臨床實踐中我們有必要對NSTEMI患者進行風險分層以識別高危患者，進而改善其結局。

心肌酶學指標不能直接反應心肌壞死面積，但是我們不能對所有AMI患者進行心臟核素掃描或心臟磁共振成像等研究來客觀地明確心肌壞死面積，故而應用心肌酶學指標間接反映心肌壞死情況。

心肌梗死是威脅人類生命的重要疾病之一，如何準確評估患者的病變情況、掌握最佳手術時機、預測病變血管部位，在診治過程中起到關鍵作用。希望以后進行前瞻性、隨機、大樣本和長期隨訪研究，進一步探討心電圖有無N波對左回旋支罪犯血管導致的AMI患者的臨床意義。