淺談肝脾腎同調論治化療后嘔吐

陳成 姚德蛟

摘要：化療后嘔吐是化療病人最常見的不良反應之一，總體發生率約為70%～80%，嚴重影響患者治療耐受性和依從性。中醫藥治療化療后嘔吐具有獨特優勢，眾多醫家通過辨證施治，結合自身臨床經驗，收獲臨床效價頗豐。筆者擬在前人經驗基礎上，提出從肝、脾、腎著手治療化療后嘔吐，以期達到腎固、脾運、胃和、木達的生理平衡狀態，使化療嘔吐得止。

關鍵詞：化療后嘔吐;治療;肝脾腎

中圖分類號：R256.31 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）08-0012-04

腫瘤作為一種嚴重危害人類健康和生命的疾病，已成為21世紀人類的第一殺手，并成為全球最大的公共衛生問題[1]。對于腫瘤的治療人類還處于不斷探索當中，其中化療作為主要手段之一被廣泛應用于臨床，然而化療在延長患者生存時間的同時，也帶來了眾多的毒副反應。其中嘔吐為最常見反應之一，不僅給患者造成脫水、電解質紊亂等身體負擔，還給患者帶來煩躁、畏懼等心理負擔，不利于治療的繼續進行。

從中醫角度來看，化療后嘔吐從癥狀和體征可以歸為“嘔吐”、“反胃”等范疇?，F代多認為化療藥物引起的嘔吐以“藥毒”所傷而致。本文認為化療嘔吐乃“藥毒”所致毋庸置疑，病性屬“本虛”，但“虛”之病位當明確。其次化療嘔吐當有多臟腑參與，與其生理病理聯系密切相關，且氣機暢達與否也扮演著重要角色，中醫治療干預過程中應顧此及彼以達到恢復脾胃功能而止嘔。

1 化療后嘔吐的中西醫認識

1.1 西醫 現代醫學角度看化療后嘔吐的機制十分復雜，目前尚沒有明確定論。從目前研究來看，主要經過三條途徑[2]。第一，化療藥物損傷胃腸粘膜后刺激腸嗜鉻細胞釋放5-HT等物質，通過嗜鉻細胞釋放神經遞質，與迷走神經上的相關受體結合，迷走神經沖動投射至迷走神經背核復合體，從而引起嘔吐。第二，化療藥及代謝產物通過血腦屏障薄弱區刺激催吐化學感受區一系列受體而引起嘔吐。第三，感覺心理因素直接刺激大腦皮質通路，傳遞信息至延髓嘔吐中樞，從而引發嘔吐。西醫治療主要通過阻滯多巴胺受體、5-HT受體、NK-1受體及應用糖皮質激素來達到止吐效果。

1.2 中醫 中醫可把化療后嘔吐歸為“嘔吐”病證，《內經》闡釋了嘔吐乃是陽明氣逆所致，其病位在于脾胃，與肝、膽等諸臟腑密切相關[3]。如《靈樞·經脈》稱“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿嘔逆”?！鹅`樞·經脈》曰“足太陰之脈挾咽連舌本，散舌下。其支者復從胃別上隔注心中，是動則病舌本，強食則嘔”?！端貑枴へ收撈吩弧吧訇庁誓妫摑M嘔變”。指明了嘔吐發病的相關臟腑病位和機理。現代醫家普遍以為外來藥毒之邪損傷脾胃，脾失健運，濕濁內生，運化失職，胃氣上逆發為嘔吐。其中胃失和降，胃氣上逆是化療引起惡心嘔吐的病機關鍵。并在健脾和胃降逆的同時從補脾益腎、疏肝利膽、化濕消痰等方面著手論治。

2 肝、脾、腎生理病理聯系密切

祖國傳統醫學之臟腑，不單指其解剖結構，更多指它的生理功能，《靈樞·本臟》曰：“五臟者，所以藏精血氣魂魄者也”最早闡述了五臟生理功能，五臟堅實，精氣充沛，則人無病。且臟腑之間生理病理密切聯系，如提出“五臟相通，移皆有次”和“十二臟相使”等理論。《金匱要略》以臟腑論雜病尤其強調五臟之病“相傳”，并發揮為“治未病”理論?！段暹\行大論》曰“氣有余，則制己所勝而侮所不勝其不及”，《六微旨大論》曰“氣有勝復，勝復之作，有德有化，有用有變，變則邪氣居之”結合五行學說闡述了乘侮、勝復理論，增強了其在醫學上的解釋能力。故人體臟腑相互溝通聯系構成有機整體，臟腑溝通平衡被打破，人即呈現病理狀態。嘔吐本屬脾胃病，尤與肝腎密切相關。肝為剛臟，具升發、條達之性，五行屬“木”。脾為“中土”，具生化、承載、受納特性，為“后天之本”。腎五行屬“水”，水曰潤下，藏先天之精，主生殖，故為“先天之本”。三者生理病理關系緊密相互影響。脾土運化水谷功能的正常發揮需肝木之疏泄而得健運，所謂“土得木而達”;脾失健運，影響肝之疏泄，導致“土壅木郁”。肝木生于腎水，所謂“精血同源”;腎水不能滋養肝木，此乃“水不涵木”。腎為一身之陽，溫煦脾土，化生氣血;脾病土濕，腎水泛濫，曰“土不制水”。三者猶如自然界中水源、土地、樹木。樹木生長于土地，且需要水來澆灌才能生長萬物生長，生機勃勃[4]。故肝、脾、腎三者生理上關系密切，病理上互相影響，三者協調，人體乃能“陰平陽秘”。

3 肝脾腎之于化療嘔吐的治療

3.1 從肝脾腎論治古今應用廣泛 對于化療后嘔吐施治中醫藥方面可謂“百家爭鳴”。古時雖無化療后嘔吐說法，但可從 “嘔吐”病證論述?！秲冉洝方榻B了嘔吐治則治法，認為本證主證在脾胃，與肝、膽等諸臟腑密切相關，對后世在嘔吐治療上的發展產生了極大影響?！秲冉洝逢P于嘔吐治療以刺少陽血絡，以閉膽逆，卻調其虛實，以去其邪。張仲景《傷寒論》以六經辯證體系論治嘔吐，指出與肝脾腎臟腑病位密切相關，對后世醫家在嘔吐辯證有影響意義。如指出太陰虛寒嘔吐，治宜溫中健脾燥濕之理中湯。少陰病嘔吐選用四逆湯、通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯回陽救逆，宣通上下。而厥陰嘔吐：“蛔厥者，烏梅丸主之”?！秶朗蠞健分赋鰢I吐患者為憂、愁、思、慮、悲、恐、驚七情所傷，氣郁于中，則生嘔吐之病，其兼證或有寒熱、眩暈、痞滿，不進飲食等，其治療乃大藿香散。虞氏《醫學正傳》指出肝木乘脾嘔吐的辨證要點在于病人出現“脅痛或脾痛，右關脈弦，嘔吐不已”癥狀，可用金花丸、抑青丸等為主方。張景岳治療嘔吐投以姜附，并人參、熟地，則顧護脾腎之氣。陳士鐸除考慮脾胃外，還尤重腎命，故曰“治吐不治腎，未窺見病之根也”。除此之外還有其余諸多醫家在嘔吐論治當中從肝、脾、腎三臟著手，對嘔吐治療的發展作出重要鋪墊和貢獻。

當代臨床工作者在繼承前人學術思想的基礎上，積極探索與實踐，豐富了相關治療方面的成果。如重視脾胃升降功能在治療中的作用，孫明令[5]提出化療嘔吐病機為化療藥物傷及脾胃，導致脾失健運、胃失和降、痰濁內阻所致，治療上應以益氣健脾、和胃降逆為主。同時也有醫家注意到調理肝膽氣機在治療中的作用，如趙遠紅[6]稱情志不遂、肝郁氣滯貫穿各類腫瘤發病始終，在胃氣失和，胃虛氣逆的同時存在肝胃不和，郁熱傷絡，故治以清心抑肝扶脾、和胃降逆止嘔，緩解了上消化道癥狀，增強了患者耐受性。關于從腎論治也有相關研究及臨床應用，肖沖等[7]認為腎虛生痰、痰隨氣逆升于腦，導致胃為腎之關門不利是嘔吐發生的關鍵。故治宜以溫腎化痰首當其沖，兼以健脾和胃。姚德蛟[8]指出藥毒攻伐脾胃，正氣耗傷，健運失司，氣機阻滯，胃氣上逆而作嘔，“腎為胃之關”，毒物入臟入腑，傷及脾胃，久之及腎，予脾腎合劑治療不僅惡心、嘔吐反應減輕，還通過實驗證明脾腎合劑聯合格拉司瓊，能夠顯著降低腦干中5-羥色胺（5-HT）及多巴胺（DA）水平。由此觀之臨床上古今醫家對嘔吐病癥考慮往肝、脾（胃）、腎方面入手，應用廣泛，把握補虛泄實，調暢氣機，以平衡臟腑生理功能，多獲奇效，論證了從此肝脾腎論治化療嘔吐的正確性和必要性。

3.2 肝脾腎同調為化療后嘔吐治療關鍵 研究表明，即使在化療整個過程中應用不同止吐藥物，仍然有超過60%的腫瘤化療患者有嘔吐的經歷[9]。中醫藥治療對提高化療耐受性和病人生活質量發揮著極其重要的作用。這些作用都是在中醫準確辯證基礎上達到的，尤以肝、脾（胃）、腎至為重要。臨床以脾腎合劑健脾益腎、脾腎雙補合并格拉司瓊防治化療后嘔吐[10]，較為滿意地改善了化療患者的生活質量。楊建平[11]自擬化療扶正湯健脾補腎、調肝和胃，與格拉司瓊聯合治療化療嘔吐其效果優于單純西藥止吐。汪代杰[12]治療化療后嘔吐以清肝解郁，降逆順氣，醒脾化濕之法，對比單純西藥治療遲發性嘔吐的效果可大為提升?？梢娭委熒峡紤]補益脾腎，調肝順氣乃是關鍵著眼點，具有確切的臨床依據并能取得極好的治療效果。

化療藥物相當于“藥毒”，攻伐脾胃之正氣，擾亂脾胃氣機致吐。對于正氣尚可的病人，化療藥物尚能損害一身元陽。腎與脾為乃先、后天關系，相互資生，相互依存?；煋p傷脾土的同時影響對腎的充養，且嘔吐日久定及腎。相反腎不能濡養溫煦，中焦氣化失權加重病情?！端貑査疅釋W論》曰：“腎者，胃之關也，關門不聚，故聚水而從其類也”。腎為胃之關，腎主水，腎氣化功能失調，水液不能疏布，水濕停聚，痰濕內生，而致嘔吐。故治療當脾腎同治，調理中焦氣機。與此同時精神、情緒的調節也直接關系治療的后果，現認為化療后嘔吐主要影響因素除了藥物因素，內分泌因素，還有精神心理因素[13]。其中精神心理因素占據重要地位，可影響化療整個過程。過去有化療經歷的人明顯增加了其預期性嘔吐和延遲性嘔吐的發生機會。情緒低落和焦慮狀態患者發生嘔吐的幾率也大大增加，同時化療過程中病人也會出現緊張、焦慮及抑郁等情緒。整個化療前后的不良情緒及難受經歷不僅使肝之疏泄功能失常，還能影響中焦氣機和正常功能，肝氣乘脾，肝胃不和，即發為嘔吐。因此肝失于疏泄與化療后嘔吐互為因果，進而形成惡性循環。由此臨床上在治療化療后嘔吐時不僅要注重補益中土及腎門，同時還需把疏肝和胃貫穿整個治療始終，肝脾腎同調，從而達到腎固、脾運、胃和、木達的生理平衡狀態，嘔吐自止。

4 小結

綜上，中醫藥在治療化療后嘔吐中具體不可替代的優勢，且已得到大量臨床實踐所驗證，而在論治過程中較多醫家獨以健脾和胃降逆或考慮不甚全面。筆者認為化療后嘔吐與肝、脾、腎功能失調關聯密切，肝脾腎同調是治療化療后嘔吐的關鍵，在治療中應謹守補脾益腎，疏肝和胃之法則，重視補益脾腎的同時把疏泄肝之氣機貫穿始終，肝、脾、腎同調而嘔吐得止。

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（收稿日期：2018-05-07）