導師運用四妙丸加味治療痹證的驗案舉隅

何娟 劉萬方 劉春麗 王海洋 陳盼 湯小虎

摘要：辨證施治是中醫治病的基本原則，正確的辨證，把握病機，確立治法，選方用藥，異病同治，在痹證的治療中具有積極的意義。湯小虎在痹證的治療中擅于辨證施治，對于濕熱阻絡的一類痹證，每予清熱利濕之法施治，取得了滿意療效，現簡要介紹湯小虎運用四妙丸加味治療痹證的臨床經驗，供同道參考。

關鍵詞：四妙丸;痹證;異病同治

中圖分類號：R255.6 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）07-0036-02

湯小虎主任醫師，教授，博士研究生導師，現任云南省中醫醫院風濕病二科主任，從事臨床、教學和科研工作30余年，應用中醫藥治療風濕病經驗豐富，效果較好。

四妙丸載于清·張秉成《成方便讀·卷三》，是由元·朱丹溪《丹溪心法·卷四》中二妙丸加量加味變化而來，方由黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁，具有清熱利濕、舒筋壯骨的功效，主治濕熱痿證，多表現為：兩足麻木、痿軟、腫痛。方中黃柏為君，味苦性寒，歸腎、膀胱、大腸經，取其苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦濕熱，如《珍珠囊》所述：“黃柏之用有六，泄膀胱龍火，一也：利小便結，二也：除下焦濕腫，三也……。”蒼術味苦，辛溫，歸脾、胃經，方中蒼術為臣，辛苦而溫，辛散苦燥，直達中州，長于健濕燥脾，《本草綱目》有記載：“健脾益胃，祛風勝濕。”君臣相配，標本并治，中下兩宣。薏苡仁為佐藥，味甘淡性涼，歸脾、胃、肺經，具有健脾滲濕、清熱排膿、除痹、利水、舒筋緩急之功，助君臣二藥清熱利濕，《本草新編》述：“薏仁最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之，視病之輕重，準用藥之多寡，則陰陽不傷，而濕病易去。”川牛膝佐使，味甘微苦，性平，歸肝、腎經，具有逐瘀通經，通利關節，利尿通淋，補肝腎的作用，能引蒼術、黃柏入下焦而祛濕熱，宣散降泄，如《本草正義》所云：“牛膝之川產者，不專心滑泄見功，而宣通關節之利則一，頗為有利無弊，肝腎陰虛而機關不利者宜之。”多藥配伍，謹守病機，共奏清熱利濕、除痹止痛。

研究證實，四妙丸具有抗炎、鎮痛及降尿酸作用[1]。方中黃柏具有抗炎、抗菌、解熱、降尿酸等藥理作用[2]。蒼術具有抗菌、抗炎作用[3]。薏苡仁具有提高機體免疫、抗炎鎮痛作用[4]。川牛膝具有改善微循環、抗炎鎮痛、利尿作用[5]。湯小虎教授在痹證治療中運用四妙丸加味取得較好療效，現擇其驗案與同道分享。

1 驗案舉隅

1.1 痛風性關節炎 李某某，男，48歲，2016年10月19日初診，因反復雙膝交替性紅腫灼痛5年，再發加重1天就診。患者訴1天前食火鍋后出現右膝腫痛，局部皮色暗紅，觸之皮溫升高，壓痛明顯，伴活動受限，未見痛風石，口干，納眠可，小便黃，大便干結。舌紅邊齒痕，苔黃膩，脈滑。患者既往5年余“痛風性關節炎”病史，平素口服“別嘌醇片”控制尿酸，4年余“腎結石”病史。平素喜食肥甘厚味，嗜煙酒。輔助檢查：血尿酸：657μmol/L。中醫診斷：痹證，痛風（濕熱蘊結證），西醫診斷：痛風性關節炎（急性期）。治法：清熱利濕，通絡止痛。方用四妙丸合竹葉石膏湯加減，處方：炒蒼術15 g，炒黃柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，淡竹葉10 g，石膏30 g，桃仁15 g，當歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，生地15 g，丹參15 g，秦艽15 g，炒澤瀉15 g，土茯苓30 g，綿萆薢15 g，雞血藤15 g，虎杖15 g，甘草5 g。

二診：2016年11月3日，患者訴服藥后右膝內側腫脹灼痛緩解，就診時癥見右膝內側稍腫脹，局部皮色正常，觸之皮溫不高，壓痛較前緩解，活動后感隱痛不適，余未訴特殊不適，納眠可，大小便正常。舌淡胖，苔膩稍黃，脈滑。輔助檢查：血尿酸：472umol/L。中醫診斷：痹證，痛風（濕郁化熱證），西醫診斷：痛風性關節炎（間歇期）。治法：化濕清熱，通絡止痛。方用四妙丸合五苓散加減。處方：炒蒼術15 g，炒黃柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，豬苓20 g，茯苓20 g，炒白術15 g，炒澤瀉20 g，桂枝10 g，土茯苓30 g，忍冬藤20 g，綿萆薢20 g，玄參15 g，當歸15 g，川芎10 g，甘草5 g。

按：湯導師認為痛風急性發作多屬于痹證中的熱痹范疇，其病因不離濕熱之邪。濕熱互結，下注關節經絡，痹阻脈絡，不通則痛，發為此病。急性期以邪實為主，多為濕熱蘊結;間歇期本虛標實，濕熱瘀三者相互搏結，故清熱利濕法貫穿整個治療過程。急性期用四妙丸合竹葉石膏湯加減，四妙丸是治療濕熱下注的基礎方，具有清熱利濕，除痹通絡之功;竹葉石膏湯中淡竹葉、石膏清熱利濕、消腫止痛，現代研究表明竹葉石膏湯具有抗炎作用[6]。王清任在《醫林改錯》中提出：“痹證有瘀血”的觀點，故用當歸、川芎加強活血化瘀止痛之功。間歇期用四妙丸合五苓散加減，五苓散具有溫陽化氣利小便之功，《金匱要略》載：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便[7]。”可用于濕痹的治療。方中桂枝用量小，意在溫陽化氣以利水而不助邪熱，可與四妙丸合用使水濕之邪從小便而去。

1.2 骨關節炎 李某，男，56歲，2017年5月29日初診，因反復雙膝關節、腰骶部疼痛2年，再發加重半月就診。患者訴半月前勞累后出現雙膝關節酸痛，無腫脹，下樓時疼痛加重，活動困難，伴腰骶部酸痛，勞累后加重，休息后可自行緩解，晨起口苦，納眠可，大小便正常。形體肥胖，舌紅，苔黃膩，脈滑。患者既往2年余“雙膝骨關節炎、腰椎間盤突出癥”病史，疼痛發作時自服“芬必得”。平素嗜煙酒。中醫診斷：痹證，骨痹（濕熱蘊結證），西醫診斷：骨關節炎。治法：清熱利濕，通絡止痛。方用四妙丸加減，處方：炒蒼術15 g，炒黃柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，黃芪30 g，桃仁15 g，當歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹參15 g，秦艽15 g，綿萆薢15 g，雞血藤15 g，虎杖15 g，炒澤瀉15 g，淡竹葉10 g，甘草5 g。

二診：2017年6月5日，患者訴服藥后雙膝關節酸痛有所緩解，下樓、下蹲時疼痛稍減輕，仍感腰骶部酸痛不適，偶感雙足跟酸痛，納眠可，大小便正常。舌紅，苔稍黃膩，脈弦滑。中醫診斷：痹證，骨痹（肝腎虧虛夾濕熱），西醫診斷：骨關節炎。治法：清熱利濕，滋補肝腎。方用四妙丸合獨活寄生湯加減，處方：炒蒼術10 g，炒黃柏15 g，炒薏苡仁30 g，川牛膝20 g，獨活15 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防風10 g，當歸15 g，川芎10 g，生地15 g，白芍20 g，茯苓15 g，炒杜仲15 g，北沙參20 g，炒骨碎補15 g，燙狗脊15 g，炒知母15 g，甘草5 g。

三診：2017年6月12日，患者李某訴服藥后雙膝關節、腰骶部、足跟酸痛明顯減輕，余未訴特殊不適。納眠可，二便調。舌紅苔白，脈弦。患者服此方藥有效，效不更方，繼予前方口服。

按：此患者系中年男性，此期天癸漸衰，肝腎氣血虧虛。但此患者體型肥胖，平素嗜煙酒，肥人多氣虛多痰濕，日久化熱，濕熱互結，下注雙下肢、腰骶部，致其經絡痹阻不通，遇誘因發病。此患者病性本虛標實，治療當遵循“急則治標，緩則治本”、“標本兼治”的原則。患者初診時濕熱蘊結明顯，當先祛邪。獨活寄生湯在方劑學中雖為祛濕劑，但滋補之力優，此期不用獨活寄生湯，以防“閉門留寇”，濕熱之邪難除。故方用四妙丸加減，先祛濕熱之邪。二診時患者大部分濕熱之邪已祛，此期當扶正與祛邪兼顧，故用四妙丸合獨活寄生湯加減，此時四妙丸用意有三，一者患者痰濕體質，濕熱之邪難除，需持久用藥;二者此患者本虛標實，防止獨活寄生湯過于滋補，寓有補而不滯、標本兼顧之意;三者方中川牛膝引藥下行，直達病所。

1.3 結締組織病 劉某某，女，60歲，2017年8月8日初診，因反復四肢多關節疼痛1年余，再發加重1月就診。患者訴1月前無明顯雙手多指、腕、肩、足腫痛，活動受限，關節無變形，病程中患者無皮疹、脫發、口腔潰瘍、光過敏等癥狀伴隨。口干，納可，多夢，大小便正常。舌紅苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：2017年8月28日本院抗核抗體譜（+），斑點型，抗線粒體M2抗體（+），抗U1小核核糖蛋白抗體（+），血沉：40 mm/h，RF分型、CCP（-）。中醫診斷：痹證（肝腎虧虛夾滯），西醫診斷：結締組織病。治法：清熱利濕，滋補肝腎。方用四妙丸合獨活寄生湯加減，處方：炒蒼術15 g，炒黃柏10 g，炒薏苡仁15 g，川牛膝15 g，獨活15 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防風10 g，細辛3 g，當歸15 g，川芎10 g，生地15 g，白芍20 g，北沙參20 g，茯苓15 g，炒杜仲15 g，炒骨碎補15 g，燙狗脊15 g，炒知母10 g，甘草5 g。

二診：2017年8月14日，患者訴服藥后關節疼痛減輕，余未訴特殊不適。患者服此藥治療有效，效不更方，繼予前方口服。

按：此病屬于中醫的痹證范疇。結合患者舌脈象，四診合參，辨證為肝腎虧虛夾滯，此滯乃濕熱蘊結，阻滯關節經絡，不通則痛;加之患者年老肝腎氣血不足，四肢筋骨失于濡養，不榮則痛，故患者四肢多關節腫痛。方用四妙丸合獨活寄生湯加減，獨活寄生湯出自《備急千金要方》，是治療肝腎兩虛之痹證的常用方，現代研究表明獨活寄生湯主要有抗炎，鎮痛，提高非特異性免疫功能，調節免疫平衡，擴張血管，改善循環等作用。此患者濕熱之象不甚，故四妙丸中各味藥物用量小，意在邪正相顧，祛邪而不傷正。

2 小結

辨證論治是中醫理論的核心。準確辨證，把握病機，確立治法，從而選用與之相契的方藥，即方從法出，法隨證立。今以四妙丸在痹證中臨床應用為例，雖各疾病病因、發病機理、臨床表現不同，但其病機皆為濕熱阻絡，皆可予四妙丸加減治療，此不僅為“異病同治”在臨床中的運用，并且將基礎方劑在臨床上通過隨證加減配伍，不拘泥于古方，擴大治療范圍，適應復雜病情。

參考文獻：

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[3]趙子劍，肖勝男，趙永新，等.蒼術藥理作用的文獻再評價[J].中國醫院藥學志，2011，31（7）：607-609.

[4]吳巖，原永芳.薏苡仁的化學成分和藥理活性研究進展[J].華西藥學志，2010，25（1）：111-113.

[5]趙興梅，徐光忠，李建利，等.川牛膝和懷牛膝的現代藥理研究概況[J].華西藥學雜志，2004，（3）：205-207.

[6]陳艷林，吳生元，徐翔峰，等.加味竹葉石膏湯的抗炎作用及機制分析[J].中國實驗方劑學雜志，2016，22（15）：117-121.

[7]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，2015：23-24.

（收稿日期：2018-03-19）