肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎治療體會

張志云 王曉嵐 楊文治 朱云嬰 王劍達

摘要：目的 探討肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎的臨床治療方法和治療效果。方法 選擇本院從2015年1月—2017年7月收治的肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎患者7例作為本次研究對象，回顧性分析全部患者的臨床治療結果。結果 7例患者的會陰部、腹部、股部以及下肢部位的切口平均愈合時間是（20.8±1.4）d，5例患者一次性根治，2例患者在4～6個月后恢復，治療有效率為100%。結論 肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎患者必須給予及時診斷以及手術治療，同時還應重視患者的圍手術期中醫藥及護理的干預，對改善患者治療效果具有重要意義。

關鍵詞：肛周膿腫;壞死性筋膜炎;治療

中圖分類號：R266 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）08-0040-02

肛周膿腫屬于臨床較為多見的一種肛周感染性疾病，大部分是是因為肛竇炎和肛腺感染所致，使得內外括約肌之間發生膿腫，其病變還可能順著直腸縱肌蔓延到各個方向，延伸到陰囊方向而引發陰囊壞疽[1]。祖國醫學稱肛門直腸周圍癰疽證，包括骨盆腹膜下腔、坐骨直腸腔、骨盆皮下腔及肛門后三角區范圍內的癰、疽、瘡、瘍病證。《靈樞·癰疽篇》說：“疽者，上之皮夭以堅，上狀如牛領之皮。癰者，其皮上薄以澤。此其候也。”后繼的《醫宗金鑒》·（外科心法要訣）發揚說：“疽由筋骨陰分發，肉脈陽分發曰癰。瘍起皮里肉之外，瘡發皮膚癤通名。陽盛焮腫赤痛易，陰盛色暗陷不痛。”定義了肛周化膿的組織于筋與骨間的為疽證;于骨外與肌肉間的為癰證;發于肉層的稱瘍，發于皮下的稱瘡。

肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎的發生率雖然較低，但是一旦出現則會使得病情迅速進展，嚴重時可能發生休克以及死亡，所以必須高度重視肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎患者的臨床治療[2]。近年來該病有逐年上升的趨勢，已成為肛腸科危急重癥，若診斷不清或者搶救治療不及時，可危及生命。本次研究的主要目的是為了探討肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎的臨床治療方法和治療效果，特選擇本院7例肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科從2015年1月—2017年7月收治的肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎患者7例作為本次研究對象，其中男性患者5例，女性患者2例;患者年齡24～78歲，平均年齡（52.2±2.3）歲;發病時間6～15d，平均時間（8.2±0.8）d。本次所選患者均是在發病早期肛周腫痛未給予重視和任何治療，后期發展成會陰周圍皮下紅腫疼痛、發熱、墜脹不適以及坐臥不寧等癥狀，同時并發食欲下降、精神疲憊、無力以及全身不適等表現，部分患者還發生高熱、寒戰等全身中毒表現，女性患者有陰唇水腫癥狀，男性患者有陰囊水腫癥狀，全部患者會陰部位皮膚出現紫黑色壞死且伴有腫脹。2例患者入院時病情嚴重，下腹部、腹股溝、腿部膝關節以及后背部均出現大面積皮膚腫脹，部分皮膚出現嚴重壞死，病變處有明顯壓痛且能觸及皮下氣腫。2例重癥患者中，其中1例發生急性腎衰竭和感染性休克;1例患者高熱、寒戰，出現明顯的膿毒癥表現，白細胞>20×109/L。其余5例患者病變處能觸及捻發感。

1.2 實驗室檢查結果 7例患者的白細胞計數在0.9×109～2.1×109之間，中性粒細胞是0.9～0.94之間。對壞死組織與膿液進行培養后藥敏試驗結果顯示：2例患者有大腸桿菌，1例患者有單純金黃色葡萄球菌，1例患者有克雷伯菌肺炎亞種，1例患者有單純β-溶血性鏈球菌，1例患者有大腸桿菌并脆弱桿菌，1例患者有大腸桿菌并產氣桿菌。

1.3 治療方法 手術治療方法：手術期間見肛周、兩側腹股溝、左側腰腹部皮下淺筋膜以及陰囊中存在眾多黑褐色絮狀壞死組織，并且發出惡臭;對距離肛緣兩側5cm部位行弧形切口切開至膿腔處，或是依據患者具體病情行對口切開引流;沿手指探查，依次開窗留橋對口引流會陰和陰囊等波及的下腹部、兩腿以及腹股溝病變部位，保證切口位置準確無誤，給予充分引流，引流出100～500 mL具有氣泡和腐臭味的膿汁，將取出的膿液送檢進行細菌培養;對全部間隔予以鈍性分離，將壞死組織和膿汁完全清理干凈，用生理鹽水、雙氧水、甲硝唑溶液或是慶大霉素鹽水對全部傷口和創面進行充分沖洗，較大皮橋間則置入紗條助引流，并在肛周兩旁放置膠管助引流。按照藥敏試驗結果采用頭孢類抗生素、甲硝唑、阿米卡星、以及地塞米松等進行抗炎治療，輸注氨基酸、血白蛋白以及能量合劑等進行支持治療，其中有2例患者輸注了200～400 mL的新鮮血漿。每天需換藥一次，換藥時傷口用生理鹽水、雙氧水、甲硝唑溶液或是碘伏多次沖洗。

中醫藥治療方法：肛腸癰疽自潰和切開引流進入潰瘍期，因腫瘍期的正邪消長或釀膿與膿成的損害，氣血，津、液均有所耗，膿毒始瀉正氣亦衰，毒邪尚未瀉凈，補托、透托的治則必須兼用而論治。辨證：正虛邪余證;治則：扶正祛邪，托理透毒。方名：（《醫宗金鑒·腫瘍主治方》）托里消毒散。方藥：黨參12 g，當歸12 g，生口芪12 g，茯苓9 g，白術9 g，白芍9 g，川芎9 g，白芷9 g，桔梗9 g，角刺9 g，銀花10 g，甘草9 g。加減：疼痛加乳香、沒藥各9 g;腫硬不消加甲珠6 g;膿水不凈加冬葵子、薏苡仁各9 g。

潰瘍期的外治：自潰后以脫腐生肌紗條加強引流促進膿毒外泄，外敷藥的治則是脫腐生肌、祛毒生肌、潤膚生肌，應用脫腐、祛毒、潤膚的生肌玉紅膏等。

1.4 統計學方法 應用統計學軟件包SPSS20.0對本次研究全部數據進行分析處理，用（%）和（x±s）分別表示計數資料以及計量資料。

2 結果

7例患者會陰部、腹部、股部以及下肢部位的切口在16～26d內全部愈合，平均愈合時間是（20.8±1.4）d，治療有效率是100%。其中一次性根治患者有5例，其余2例患者由于肛周膿腫較重產生竇道而出院，在4～6個月后實施竇道切除術后完全恢復。

3 討論

肛周膿腫主要是因為直腸與肛管周圍間隙出現慢性和急性化膿性感染造成，若未能得到良好控制可能迅速進展成皮下淺筋膜壞死以及陰囊壞疽。急性壞死性筋膜炎屬于一種少見的致死性與爆發性軟組織感染性疾病，臨床癥狀主要表現為皮膚、皮下組織和深、淺筋膜出現進行性壞死，在臨床上雖然發病率不高，但是可能發生各種類型，病情險峻，進展迅速，且當前還缺乏確切可靠的治療方法，可能在數小時內發生嚴重并發癥，甚至威脅患者生命安全[3]。祖國醫學早就對肛門直腸周圍癰疽證的傳變與轉歸有了更早的認識：肛門會陰之表的肛周癰疽，以及深在盆腔與直腸之里的癰疽證，屬陰毒陽邪，聚積化腐，膿毒不瀉，均可致毒入營血，毒邪內陷，則發熱厥或寒厥（感染性休克）。

肛周膿腫繼發壞死性筋膜炎大都屬于需氧菌與厭氧菌混合感染，其中感染厭氧菌的幾率更高，而深部膿腔更加助于厭氧菌繁殖[4]。有研究者表示[5]，肛周膿腫繼發壞死性筋膜炎主要包括兩種類型，一種是厭氧菌與兼性菌導致，另一種是由β鏈球菌或是金黃色葡萄球菌導致。此次研究選取的患者培養出的細菌均滿足這兩類分型。所以在處理病變部位時，筆者主張在手術過程中保持創面的開放狀態，無論是手術期間還是手術后換藥，都要選用對致病菌有效的溶液沖洗創面，這樣不但能夠改善深部膿腔的厭氧環境，還能夠顯著加快壞死組織脫落，促進肉芽組織生成，減少傷口痊愈時間。臨床治療肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎的關鍵是及早診斷，一旦確診要及時切開引流，清除壞死組織，阻止病情進展，同時還要重視患者術后的綜合支持治療。

經過此次研究得出相應診治體會：（1）患者一經確診則要馬上手術治療。（2）術中對病變部位進行切開引流時，應保證有足夠范圍，應用對口引流負責開窗留橋切口。（3）對于肛周兩旁深處膿腫患者要留置膠管引流以利于手術后沖洗，其不僅能實現引流暢通，還能加強對肛周健康皮膚的保護[6]。用此方法對創面進行處理，具有療程短、所受損傷少以及操作簡易等優點，且無需植皮，遺留瘢痕較小，對患者肛門與肢體功能的影響不大，其效果要顯著好于一次性清除壞死組織與筋膜。（4）如果患者陰囊出現組織壞死，要打開峭壁引流使之維持通暢。（5）切口與切口間的皮瓣應當加強對切開后的血運情況加強重視，通常需要手術切口和切口之間互相錯開，從而維持良好血運，防止皮瓣發生壞死。（6）若是男性患者陰莖包皮發生水腫，要對創面用硫酸鎂甘油進行濕敷，水腫情況會隨著創面的恢復而自主消退。（7）另一個關鍵是要同步做肛周膿腫根治術，否則不可能一次性手術治愈，即使反復多次的清創也不能達到目的，甚至會有結腸造口的可能。

此次研究發現，7例患者的會陰部、腹部、股部以及下肢部位的切口平均愈合時間是（20.8±1.4）d，5例患者一次性根治，2例患者在4～6個月后恢復，治療有效率是100%。結果表明，肛周膿腫繼發大面積壞死性筋膜炎患者必須給予及時診斷以及手術治療，同時還應重視患者的圍手術期中醫藥及護理干預，對改善患者治療效果具有重要意義。

參考文獻：

[1]涂志剛，陳振勇，鄭海，等.肛周膿腫致陰囊壞疽與大面積急性壞死性筋膜炎一例[J].中華外科雜志，2012，8（12）：1165-1166.

[2]張兵，饒佳，吳濤，等.肛周膿腫繼發壞死性筋膜炎診治體會[J].四川醫學，2014，13（10）：1348-1349.

[3]尹飛，張蘇閩.肛周急性壞死性筋膜炎診治成功1例[J].中國中西醫結合外科雜志，2015，15（1）：84-85.

[4]齊翠華，劉磊.肛周急性壞死性筋膜炎誤診肛周膿腫1例[J].飲食保健，2017，11（7）：44.

[5]穆云，牛蘇劍，余利堅.中西醫結合治療肛周膿腫合并會陰壞死性筋膜炎6例[J].現代中西醫結合雜志，2011，9（10）：1215-1216.

[6]沙葳，馮丹.肛周膿腫繼發壞死性筋膜炎2例治療心得[J].中國鄉村醫藥，2016，20（9）：53-54.

（收稿日期：2018-05-07）