自動乳腺全容積掃描成像系統(tǒng)對乳腺腫塊的診斷價值*

申俊玲 李婷 龔業(yè)瓊 吳曉莉 李可基

(攀枝花市中心醫(yī)院超聲科，四川 攀枝花617061)

據(jù)中國人口協(xié)會于2010年在北京發(fā)布的《中國乳腺疾病調(diào)查報告》統(tǒng)計，我國城市乳腺癌的死亡率增長了38.91%，其發(fā)病率在大城市女性腫瘤中已躍居首位。尋找一種無創(chuàng)、便捷的乳腺癌早期篩查方法的需求日益迫切。乳腺超聲檢查無創(chuàng)、無輻射、患者易于接受，是當前乳腺疾病的首選方法[1]。但是普通超聲采用手動操作，受檢查醫(yī)師的手法及經(jīng)驗等影響較大，具有一定局限性。自動乳腺全容積掃描成像(automated breast volume scanner，ABVS)與普通超聲相比，具有自行超聲斷層掃描、規(guī)范化的掃查方法和圖像信息儲存等優(yōu)點，尤其是可采集冠狀面圖像、得到病變部位更多的信息。但在診斷乳腺惡性腫瘤上，ABVS主要是依據(jù)“匯聚征”、微鈣化等主觀性指標，受閱片醫(yī)師主觀影響較大[2-7]。為了減少普通閱片醫(yī)師主觀印象對病變?nèi)橄俚挠绊?，本文采用乳腺病變的方位、邊緣、毛刺、匯聚征、鈣化5個指征作為評價乳腺良、惡性病變的指標，并進行評分，旨在制定一個半定量的方法，以判斷乳腺病變的良、惡性，減少閱片醫(yī)師主觀意識的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月～2017年6月因乳房疼痛、乳腺包塊、乳頭溢液等癥狀在我院就診并接受手術(shù)治療或超聲引導下穿刺活檢術(shù)的477例患者，均為女性，共檢出病灶656個。患者年齡18～76歲，平均(39.3±11.5)歲。排除超聲顯示為囊性病變的病例。

1.2 檢查方法 采用西門子Acuson S2000 ABVS系統(tǒng)，配置14L5BV高頻線陣探頭，頻率為5～14MHz，視野橫向范圍為15.4cm，徑向范圍為16.8cm，前后徑最大為6.0cm?；颊呷⊙雠P位(根據(jù)需要也可向一側(cè)稍傾斜)，觀察患者乳房的大小選擇儀器的最佳預設(shè)條件。一般采用外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位和前后位3個方位掃查，對情況特殊的患者可加查有價值方位。掃描方向為由下向上自動掃描，每個方位掃查用時約65s，重建圖像最小斷層間距為0.5mm[8]。自動掃描結(jié)束后，定位乳頭位置，系統(tǒng)接受后自動將數(shù)據(jù)傳輸并進行三維重建，獲得3個斷面的圖像，特別是冠狀面圖像。檢查者可根據(jù)需要顯示病變與乳腺組織間的關(guān)系[9]，進行脫機觀察分析。

1.3 研究方法 從方位、邊緣、毛刺、匯聚征、鈣化5個特征進行分析，以術(shù)后病理為金標準，統(tǒng)計分析每個特征是否可作為判斷良惡性的診斷指標。其后以統(tǒng)計篩選出的診斷指標對每個病變進行評分，每項相加即為該病變的最后得分。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對方位、邊緣、毛刺、匯聚征、鈣化5個特征進行2檢驗，篩選可用于判斷良惡性的診斷指標。根據(jù)病變最后得分繪制ROC曲線，計算其曲線下面積及ABVS評分法對乳腺癌的診斷敏感性、特異性、準確性、誤診率及漏診率，并獲得ABVS的最佳臨床診斷分界點。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 本組477例病例656個病變，術(shù)后病理結(jié)果為良性病變531個，惡性病變125個，見表1。

2.2 5個特征指標的統(tǒng)計學檢驗 以病理結(jié)果為金標準進行2檢驗，結(jié)果顯示，方位、邊緣、毛刺、匯聚征、鈣化均可以作為ABVS判斷乳腺良惡性病變的評價指標，見表2。

表1 病理結(jié)果(n)Table 1 Pathological results

表2 5個特征指標的統(tǒng)計學檢驗 (n)Table 2 Five characteristic indicators of the test

2.3 乳腺病變的ABVS評分 656個乳腺病變按照5個評價指標進行評分，方位平行為0分，非平行為1分；邊緣局限為0分，模糊為1分；無毛刺為0分，有毛刺為1分；無匯聚征為0分，有匯聚征為1分；無鈣化為0分，有鈣化為1分，5項分值相加為最終得分。具體評分情況見表3。

表3 乳腺病變的ABVS評分(n)Table 3 ABVS score for breast lesions

2.4 ABVS評分診斷乳腺癌的ROC曲線與臨界點 以分數(shù)為參數(shù)，以敏感性為縱軸，特異性為橫軸，繪制ROC曲線，ROC曲線Az為0.891， Se=0.017，P<0.01。敏感性+特異性最大值所對應(yīng)的分值為2.5分。以≥2分為超聲診斷乳腺癌的臨界點，其診斷乳腺癌的敏感性、特異性、準確性、誤診率及漏診率分別為89.6%、93.8%、93.0%、10.4%和6.2%；以≥3分為超聲診斷乳腺癌的臨界點，其診斷乳腺癌的敏感性、特異性、準確性、誤診率及漏診率分別為81.6%、98.3%、95.1%、18.4%和1.7%。因≥2分其敏感性+特異性大于≥3分的敏感性+特異性，故選取≥2分為超聲ABVS診斷乳腺癌的臨界點，見圖1 。

圖1ABVS評分診斷乳腺癌的ROC曲線
Figure1ROCcurveofABVSscoreinthediagnosisofbreastcancer

2.5 ABVS圖像 用5個指標分析圖像可以看出，良性病例出現(xiàn)惡性征象不多于2項，而惡性病例會出現(xiàn)2個以上的惡性征象，見圖2、3。

圖2 ABVS評分為1分，病理：纖維腺瘤Figure 2 ABVS score of 1 points, pathology: fibroadenoma

圖3 ABVS評分為3分，病理：浸潤性導管癌Figure 3 ABVS score of 3 points, pathology: invasive ductal carcinoma

3 討論

ABVS系統(tǒng)在傳統(tǒng)超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自動連續(xù)斷層掃描技術(shù)，是超聲技術(shù)、操作流程和診斷的一種革新，有以下優(yōu)點：①3個斷面同步顯示[10]。②清晰顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部形態(tài)，圖像分辨率高，能更好地鑒別腫瘤的性質(zhì)[11]。③顯示冠狀面圖像，彌補二維超聲不足，提供更多的信息[12-13]：清晰顯示病灶的形態(tài)、大小、偽足、糾集腺體及微鈣化等特點。④標準化圖像存儲，可脫機工作，隨時讀圖，有利于系統(tǒng)回顧及分析并可以遠程會診；也可以系統(tǒng)管理病例資料，解決超聲質(zhì)量控制困難的問題[13-14]。⑤ABVS的掃描操作可以由經(jīng)過培訓的技師完成，減輕超聲醫(yī)師工作負擔，節(jié)約時間[15]。根據(jù)以往研究表明[12，16]，“匯聚征”對ABVS診斷乳腺癌具有較高的特異性，但不是所有乳腺癌病灶都有“匯聚征”[17-18]，單一采用“匯聚征”容易漏診。另外，在部分纖維腺瘤中也可見到“匯聚征”[19]，故以此為診斷標準也可造成誤診。本文從乳腺病灶的ABVS圖像特征分析5個診斷指征，并對病灶進行評分，通過一種半定量的方法用于ABVS診斷乳腺癌，以減少閱片醫(yī)師的主觀性。

ABVS有諸多優(yōu)點，但診斷乳腺疾病的準確性首先取決于標準的圖像。因乳腺是一個可活動的器官，諸多因素均可影響圖像質(zhì)量，如乳腺的大小、乳腺的致密程度、探頭的滑動、掃查時的體位、探頭加壓程度、包塊的大小、活動度等[20]。現(xiàn)行的ABVS采用流程化操作方式[21]、標準的掃查方法[9]，圖像采集穩(wěn)定，使得該技術(shù)得到進一步完善，能避免因操作人員掃查手法和經(jīng)驗等原因造成的漏診。

對656個腫塊通過評分法得出ROC曲線， 得出2分為ABVS診斷乳腺惡性腫瘤的理論值，≥2分為惡性，其敏感性、特異性、準確性高，誤診率及漏診率低，對判斷乳腺疾病有較高的臨床意義。

以≥2分診斷乳腺癌漏診13例，分別是導管內(nèi)癌2例，導管內(nèi)原位癌4例，非霍奇金淋巴瘤1例，小葉原位癌1例，粘液癌2例，浸潤性導管癌1例，浸潤性小葉癌2例。從以上病例可以看出漏診的主要以原位癌、導管內(nèi)癌居多，可能是由于原位癌的癌細胞未突破基底膜未向周圍擴散，惡性征象不典型[22]，此時超聲診斷較困難。非霍奇金淋巴瘤1例(19歲)，圖像顯示腫塊邊界清晰，呈多發(fā)性，周邊未見明顯毛刺，患者除乳腺腫塊外全身未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤病灶，故漏診。粘液癌2例，漏診原因可能與其鏡下組織學特征有關(guān)，粘液癌間質(zhì)及胞漿內(nèi)含大量粘液，浸潤性不強，間質(zhì)反應(yīng)輕微，癌栓未形成[23-24]。其病理學特點決定了超聲表現(xiàn)出現(xiàn)毛刺、匯聚等特征性指標的可能性不大。浸潤性癌3例漏診，分析原因為病灶小，該研究開展早期閱片醫(yī)師經(jīng)驗不足所致。

以≥2分診斷乳腺癌誤診33例，分別是腺病15例，炎性病變8例，硬化性腺病6例，纖維腺瘤4例，葉狀腫瘤1例。誤診病例中腺病及硬化性腺病共21例，是由其鏡下組織學特性所決定的，乳腺腺病是乳腺結(jié)構(gòu)不良癥的早期，主要表現(xiàn)為局限性增生、局部組織紊亂造成超聲誤診。炎性病變8例可能是因為局部炎性細胞浸潤造成超聲圖像上顯示為邊界模糊的低回聲團塊易誤診。纖維腺瘤4例誤診，回顧圖像4例均為數(shù)枚纖維腺瘤融合而成，使得病灶表現(xiàn)為分葉狀、邊緣稍模糊、方位非平行等特征，故而誤診。葉狀腫瘤1例，主要是病灶呈分葉狀、邊界不清造成誤診。

ABVS系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價值得到了國內(nèi)外學者的肯定，但其自身也具有一定的局限性[25]：①不適用于所有乳腺疾病患者。如皮膚破潰、乳頭內(nèi)陷、病灶明顯突出皮膚等成像效果不佳的患者不宜使用。②探頭框架較大，不能進行腋窩的掃查。③對活動度大的病灶檢查過程中易出現(xiàn)位移，使冠狀面成像不滿意。④僅能顯示二維圖像，缺乏彩色多普勒、血流頻譜及彈性成像等對診斷有用的超聲信息。⑤設(shè)備昂貴。上述局限性大多是普通超聲檢查所能夠彌補的，因此在實際工作中，結(jié)合常規(guī)超聲檢查可為臨床診斷提供更多的影像學信息。

4 結(jié)論與啟示

ABVS評分法作為一種新的超聲技術(shù)，可成為診斷乳腺癌的一項量化指標，與常規(guī)超聲可互為補充，但兩者如何聯(lián)合尚有待進一步研究。