無煙政策的評價方法探討

鄭頻頻

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無煙政策的評價方法探討

鄭頻頻

復旦大學公共衛生學院，上海，200032。

世界衛生組織煙草控制框架公約明確指出，由于二手煙的暴露沒有安全水平，完全禁止在室內公共場所、工作場所和交通工具中吸煙是保護吸煙者免受二手煙危害的重要措施。自愿的政策是無效的，必須通過無煙法律和政策來實現。在WHO制定的MPOWER控煙策略中，保護人們不接觸煙草煙霧是重要的控煙策略。無煙法律是全球廣泛采用的控煙措施。與MPOWER的其他策略有所差別的是，該策略主要影響的是非吸煙者，因此獲得更為廣泛的支持和具有更大的人群健康的意義[1]。截至2016年，全球55個國家的近15億人得到全面的保護。我國目前有19個城市出臺了地方性控煙法規，覆蓋10%的中國人口。毋庸置疑，建立國家級無煙立法是實現健康中國戰略，提升人群健康水平并保障健康公平性的重要措施。

嚴格地說，從覆蓋空間上，無煙政策可以分為兩類。一類是通過法律保障實施的，國家或者城市、單位或者部門的立法；另一類是自愿實施的，在私人空間的約定，如無煙家庭、無煙家用車等。本文主要討論的第一類內容。

1 評價場所

首先需要考慮的是評價的場所。即便是地方甚至國家級的法律，考慮到不同場所的目標人群及實施難度，評價往往會有所側重。根據國內外對于無煙政策評價的場所，可包括：衛生保健場所（醫院、社區衛生服務中心、護理院、藥店等）、公共交通（機場、車站、地鐵、公交車、出租車等）、運動場館、教育機構（中小學、大學、培訓機構等）、室內公共場所（購物中心、超市、博物館、教堂、廟宇等），考慮到健康的公平性，監獄在國外一些研究中有所涉及。也有一些研究關注于一般的工作場所。餐飲娛樂業作為二手煙暴露的高發區也是研究的熱點，包括：酒店、餐廳、咖啡店、酒吧、賭場等[2]。這些娛樂場所作為控煙的難點，其控煙政策的順利實施往往能提供更具有價值的結果。此外，在一些室內無煙實施較好的國家或地區，也有研究開始關注室外區域，如海灘、公園、建筑入口附近等。當然，在時間、經費等允許的情況下，作綜合性研究更有意義。

2 評價框架

和所有健康政策的評價類似，無煙法律的評價是一個過程，既包括了實施中的過程評價，也包括了結局評價。國際癌癥研究機構（IARC）提供了一個無煙政策的評價框架，這其實是格林模式在控煙政策實施中的應用。如圖1所示。

這個框架非常明了、簡潔易懂，可以作為控煙政策的基本評價框架，在此基礎上根據具體情況進行適當增減。

3 評價需要回答的問題

在進行評價的過程中，需要回答在控煙政策實施中的以下問題。

3.1 控煙政策是否順利實施？

控煙政策成功與否，主要取決于兩個因素：一是控煙政策本身，例如一些自愿的政策或者僅僅部分場所無煙的政策往往難以奏效；二是控煙政策的實施力度，再周密的無煙政策如果僅僅限于紙上也是無效的。因此，首先必須評價政策的實施情況。從公眾而言，公眾是否知曉這個政策？是否支持？是否遵守？這里的公眾既包括了非吸煙者，也要關注吸煙者。吸煙者的遵守和支持往往是控煙政策成功實施的關鍵。從實施者而言，是否有足夠的監督和執法，保障政策的順利實施尤為關鍵。

在實施的這一步驟，還隱含一個問題：政策是否波及目標人群？例如，學校的控煙政策應該影響到的是教職工和學生，娛樂場所的控煙政策應該影響到的是員工和顧客。如果上述任何一個問題的回答是否定的，那必須重新回顧與分析政策本身以及政策的實施機制與保障機制。只有控煙政策實施，才可能會有后面的健康等方面的效應。

公眾的支持是政策順利實施的前提。事實上，這一評價應該在法律實施前進行。對于公眾支持的評價可以理解為：①公眾對于二手煙危害的知曉情況；②公眾對于法律實施的準備程度；③對于控煙政策的評價。這里也提供了一些基線情況[3]。國際經驗表明，隨著控煙政策的成功推進，公眾對于無煙政策的支持也會不斷提升。事實上，在控煙政策評價中，對于公眾的支持評價，至少要開展兩次：政策實施前和實施后，有時在實施后數年內還可以再次評價。

圖1 無煙政策評價框架

控煙政策的實施和遵守一般在政策正式實施后開展，可以通過問卷調查，包括吸煙者自報的調查或者公眾報告的公共場所吸煙情況。如果有可能，也可以在執法人員中開展調查。問卷調查最好匿名進行，尤其對于吸煙者，這樣可以部分避免吸煙者為了迎合社會傾向的不實回答。

除了問卷，觀察法也是一個比較客觀的方法，但是要注意必須有明確的觀察方案。一般來說，觀察者應該以匿名身份進行，地點應放在人員較為集中的高峰區域，每次觀察的時間不少于20 min，而且公共場所盡可能包括工作日和休息日。由于公共場所的人員流動性強，觀察方法中對于每一參數必須有明確的定義，如總人數、吸煙人數、吸煙人次數等。比如，每10 min利用計數器計算時點人數，總人數取3個時點人數的均值。這一觀察方法一旦確定，也可以作為下一條二手煙暴露的評測方法。

不僅如此，還可以增加定性研究的方法，通過知情人的個體深入訪談或者焦點小組訪談，深入了解在政策實施過程中的問題并提出對策。

圖2為在2010年世博會開展無煙環境評價時采用的評價方案。作為大型場所的無煙評價，主要側重于近期效應——無煙政策的遵守情況。

3.2 控煙政策是否減少了二手煙的暴露？

無疑這是控煙政策實施中最為重要的直接的指標。而回答這個問題，必須回答：控煙政策實施之前的二手煙暴露情況如何？因此，控煙政策的評價應該在法律實施前至少三個月就開始準備進行基線調查的準備。二手煙暴露的評價可以分為三種方法：①問卷調查；②人群的生物學指標評價：③環境煙草煙霧水平暴露的評價[4]；

圖2 無煙世博評估技術路線圖

（1）問卷調查需要明確二手煙暴露的時間、地點，來源與場所。這種方法可以用于不同人群，如工作人員、顧客等。如果是無煙政策實施前后比較，注意前后問題的一致性。近年來，對于二手煙的定義已經取消了對于暴露時間的限制。

（2）問卷反映的是主觀指標，如果可能的話，可以加上一些人群的生物學評價指標。最常見的就是可的寧（Cotinine）。它是卷煙煙氣中尼古丁（Nicotine）的主要代謝產物，是一種被廣泛用于吸煙暴露量評價的生物標志物。可的寧的半衰期為18~22 h，較尼古丁延長了約20 h，能反映人體3~4 d的環境煙草暴露情況，是目前公認的最佳生物指標，可以用尿液、血液、唾液和頭發等生物樣本進行測定。

（3）環境煙草煙霧暴露水平的評價：由于生物學樣本的獲取有一定難度，另一可以考慮的客觀指標是對于環境煙霧暴露水平的測定。可以使用空氣細顆粒物（PM2.5）濃度值、環境尼古丁濃度、空氣CO含量等[5]。PM2.5測定是比較常用的方法，可以由觀察員在場所測定，也可以由員工攜帶個體監測儀測定。需要注意的是，PM2.5并非二手煙暴露的特異性指標，室內測定時要考慮戶外的環境背景值，對人群的密集程度進行計數，并遠離廚房油煙等其他可能的PM2.5污染。如果是由觀察員進行測定，偶然性更強，所以要有非常嚴密的測定方案。如果可能，建議多次測量，保證結果的穩定性。相對而言，空氣中尼古丁濃度具有特異性，而且能反映較長時間的環境煙霧暴露值，但需要場所的配合，相對成本也比較高。

3.3 控煙政策是否提升了員工健康？

雖然控煙政策的本身為了提升公眾健康，但考慮到隨訪的方便性，往往用員工健康水平加以反映。尤其是餐飲業服務業的員工，他們能從無煙政策中獲得更大的獲益，所以也常常作為重要的評價人群。員工健康的提升需要政策實施前后的對比?；€調查一般放在政策實施前的三個月內；與此相對應，隨訪放在政策實施后的三個月內；如果有可能，可以在政策實施一年后再次隨訪。

員工的健康可以通過問卷測定，也可以通過生物標志物或者臨床檢測來開展。

短期健康狀況的提升可以用一些呼吸系統癥狀和感官癥狀的量表進行，長期的變化則可以考慮呼吸系統和循環系統的一些指標以及疾病的就診和住院次數等。如果有條件，結合體檢做一些肺功能等臨床檢測。

前述的可的寧的測定是環境煙草煙霧的暴露指標，還可以測定一些效應指標，如煙草特異性亞硝胺（NNK）及其代謝產物（NNAL）。

3.4 其他指標

有研究表明，無煙政策對于一些經營場所的運營，不會產生負面影響，相反可能是積極的、正面的。如何獲得相關的證據？以餐廳為例，可以通過顧客的問卷，在立法實施前了解無煙政策其就餐意愿。如果政策實施后愿意外出就餐的比例比不愿意外出就餐的比例更高，說明無煙政策的影響可能是良性的。此外，如果能夠拿到直接的消費數據，則更為直觀。有相關研究曾經與餐飲業合作，他們提供了餐廳兩周內吸煙區域和無煙區域的消費數據，這樣就可以做直接比較[6]。當然，如果能拿到當地無煙政策實施前后的一些經濟學數據，從宏觀的角度開展比較分析就更有說服力了。

此外，無煙政策是否對家庭二手煙暴露產生影響？是否會影響吸煙者的戒煙意愿和戒煙嘗試都是非常有意義的話題，其研究方法與上述類似。

4 結語

總之，隨著無煙政策的實施和推進，不僅提升了公眾健康，也為公共衛生研究者帶來了研究的機遇。而設計嚴謹，實施嚴密的研究能提供更為有力的證據。研究者需要把握總體研究主線，并因地制宜選擇合適的方法，開展評價，為控煙政策的更好實施提供證據和建議措施，從而推動無煙進程。

[1] Hyland A, Barnoya J, Corral J. Smoke-free air policies: past, present and future[J]. Tob Control, 2012, 21(2):154-161.

[2] International Agency for Research on Cancer. Methods for Evaluating Tobacco Control Policies[R]. Lyon, France: IARC Handbooks of Cancer Prevention, 2008. 99.

[3] Borland R, Cummings K M. Advancing tobacco control by effective evaluation[M/OL]//BoyleP, Gray N, Henningfield J, et al. Tobacco: Science, policy and public health. Oxford: Oxford Scholarship Online, 2010:629-643.

[4] U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Evaluation toolkit for smoke-free policies[R/OL]. (2008). [2018-09-20].http://www.cdc.gov/tobacco.

[5] 周曦斕, 鄭頻頻. 無煙政策國內外進展及效果評估[J]. 中國健康教育, 2011, 27(10):772-776.

[6] 周曦斕, 鄭頻頻,李偉霞, 等. 上海市顧客選擇無煙餐廳的影響因素調查[J]. 中國健康教育, 2010, 26(7):494-496.

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201805003

國家自然科學基金項目（71573047）。

鄭頻頻，女，博士，研究方向為事健康教育與健康促進理論研究，zpinpin@shmu.edu.cn。

2018-10-16。