應用RE-AIM矩陣評價糖尿病自我管理支持干預措施

Russell E.Glasgow, PhD, Candace C. Nelson, MA, Lisa A. Strycker,MA, Diane K. King, MS, OTR

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應用RE-AIM矩陣評價糖尿病自我管理支持干預措施

Russell E.Glasgow, PhD, Candace C. Nelson, MA, Lisa A. Strycker,MA, Diane K. King, MS, OTR

Kaiser Permanente Colorado, Clinical Research Unit （Glasgow, Nelson, King), Denver, Colorado; and Oregon Research Institute (Strycker), Eugene, Oregon

：目前的醫療保健證據依賴于相對較窄的療效數據來決定項目的影響。本文闡述了來自更廣視角以及決策者比較關注的如覆蓋度、適合度、成本這些重要問題的RE-AIM（覆蓋度，有效度，適合度，執行度和維持度）框架影響指數的應用。

：RE-AIM綜合指數匯總了個體水平和場所水平的影響和成本效率，用來比較兩種不同的糖尿病自我管理支持方法。其中一項是糖尿病優先級（DP）研究項目，886名糖尿病患者來自30個初級保健機構，由通常的臨床工作人員開展實施。另一項研究為糖尿病健康聯系（DHC）項目，335名糖尿病患者來自HMO和有償服務機構，由健康教育人員開展實施。

：DP項目在場所水平影響指數上效果更好，但是兩個項目在對個體水平影響方面結果類似。DP項目的覆蓋度更廣（50% vs 38%），在初始訪視時更有效[中位數效應大小（ES）：0.23 vs0.17]，并且對不同人群的影響更為一致。DHC項目在一些其他指標上效果更好，包括醫生辦公室使用率（20% vs 6%）和員工使用率（79% vs 70%）均較高，并且干預人員在協議實施方面的可變性較小（ES：0.0 vs 0.50）。

：更多地運用側重于公共衛生和外部有效性標準的指標，可以幫助確定最有可能對人群健康產生重大影響并適合當地環境和重點的項目。

引言

在未來幾十年里，慢性病患病率預計將會上升[1-4]，而這些疾病推薦的照護與實際情況之間存在明顯差距，這表明需要對疾病進行更有效的管理[4-5]。一些研究發現，自我管理支持和以患者為中心的照護是最不可能持續提供照護的領域[4,6-8]。兩者都包括理解患者觀點，設定協作目標，以及為患者量身定做干預措施。除了這些挑戰之外，與中產階級的白人相比，少數族群和服務供給不足的患者所接受的照護和健康結果都存在差異[9-12]。遺憾的是，大多數初級照護實施者并沒有經過良好的培訓，無法應對這些慢性病自我管理或行為咨詢方面的挑戰[12-16]，很少有足夠的資源或時間[5,17]優先考慮這些問題。

由于衛生保健資源有限，社會必須對其合理分配以產生最大效益[1,18]。衛生保健資金要發揮最大價值，部分取決于成本效益和相關的經濟指標[18-19]。如果存在可接受的疾病管理的公共衛生結果，而不是每種疾病的單獨結果，那么將更能促進衛生保健價值最大化。簡單地估計健康結局中的單位成本變化，甚至是生命質量調整年，比較局限，尤其是當結果并不是為了反映社會影響而設定的（www.ihi.org）。

許多臨床醫生和決策者發現，循證醫學建議和指導方針與他們要做出決定的相關性是有限的[20-23]。Tunis等[23]呼吁開展和上報更實際的臨床試驗。這種方式意味著要在多個有代表性的環境中開展研究，包括不同的患者、比較替代性干預措施以及采取多種與臨床醫生、消費者群體和決策者相關的措施。當前，行為醫學學會循證行為醫學委員會成員鼓勵類似“實用性行為試驗”[24]，后者包含的結果更全面、相關性更高。

構建RE-AIM（覆蓋度，有效度，適合度，執行度和維持度）框架的目的是將這些研究和應運而生的其他研究轉化成實踐問題[25-26]（www.re-aim.org）。該模型強調了下述不同維度的綜合效果：覆蓋度，有效度（包括對生活質量的影響和潛在的負面結果），適合度（如有代表性的場景和臨床醫生），不同工作人員的執行的一致性，以及在患者和場所水平上的可持續性。最近一篇論文提出了計算反映人群影響的RE-AIM綜合指數[27]。這些綜合指數結合了RE-AIM維度，還包括有關患者、環境、臨床醫師亞組和成本這些結果的穩健性或一致性信息。這些新的綜合指數目的是提供標準的公共衛生影響指標，以指導決策者和服務機構“在公平的競爭環境中”評估可選擇的方案[27]。

迄今為止，這些RE-AIM綜合指數尚未被應用于實際的干預措施，主要是因為大多數已發表的研究未提供關于采用和覆蓋范圍等因素的必要數據。兩種糖尿病自我管理支持方法的個體研究結果和以糖尿病為重點的結果已分別發表在單獨的報告中[28-30]。本文的目的旨在運用各種RE-AIM綜合指數對這些項目進行比較。

方法

項目和參與人員

由美國國立衛生研究院資助的糖尿病優先研究（DP）和糖尿病健康聯系研究（DHC）均是隨機對照試驗，以測試計算機輔助健康行為改變項目的影響。與一般健康風險評估項目相比，這兩項研究均包含了改善2型糖尿病自我管理的行動計劃。兩項研究使用了相同的比較條件，包括計算機輔助管理和對一般健康風險的反饋（例如，關于戒煙、癌癥篩查的建議）。這兩個項目在幾個關鍵方法上存在差異，包括干預內容和計算機程序以及服務提供的場地和方式，但所收集的措施是類似的。兩者均得到相關機構審查委員會的批準，并分別于2001—2003年（DP）和2003—2005年（DHC）收集數據。

DP關注的重點較為廣泛，包括提高醫生對國家質量保證委員會/美國糖尿病協會糖尿病照護績效標準的依從性[31]，以及幫助患者制定計劃與目標來改善飲食習慣、身體活動或吸煙行為。該研究在科羅拉多州初級保健服務組的30個混合付款患者中進行，他們隨機接受DP項目或健康風險評估項目，并由常規診所的工作人員開展實施[28]。52名醫生和886名患者參與了為期12個月的活動。

該干預措施與常規糖尿病訪視同步進行，需要使用20~30 min的交互式計算機程序，評估患者對推薦的糖尿病護理程序的接受情況，以及其飲食模式，身體活動和煙草使用情況。計算機程序幫助患者設定自我管理目標，選擇活動方式，明確障礙和策略，制定行動計劃，并且患者可以將該計劃打印出來帶回家中[28]。參與的醫生需要在隨訪期間審查并認可患者的該行動計劃。然后，一名診所工作人員，通常是護士或醫生助理，與患者簡要地討論行動計劃，并安排兩次訪問之間的電話訪談，以及接下來6個月和12個月之后的訪談。

盡管DHC研究更集中，并且專注于改變生活方式，但還是使用了交互式CD-ROM技術來促進行為改變[29]。該研究共有335名2型糖尿病成年患者和42名初級保健醫生參加，均來自混合付款類型的組織和HMO組織。在首次就診前，患者被隨機分配到兩組，接受干預或健康風險評估項目。DHC干預僅側重于改善飲食和身體活動行為，大約需要30~45min完成，提供了比交互式DP CD-ROM更深入的評估、反饋和行動計劃，在更短的時間內涵蓋了更廣泛的糖尿病管理問題。

由于DHC研究訪視與初級保健訪視分開進行，并且由研究人員擔任“健康管理員”提供幫助，因此并不注重提問的簡潔性。訪視時間2~3 h不等，內容包括詳細的評估、CD-ROM的完成情況、行動計劃的討論和定制以及技能培養活動（例如，使用Thera-bands?估算食物份量和力量訓練）。DHC的參與者被跟蹤了18個月，第一次就診時設定了飲食和運動目標，然后在2個月后的第二次預約會面時進行了修訂。健康管理員提供電話訪視和郵寄通訊。DHC參與者的醫生提供了一份患者行動計劃傳真或者行動計劃的醫療記錄掃描件，對醫生或臨床工作人員的時間沒有相關研究要求。

這兩項研究都將所有參與活動的2型糖尿病患者視為其分母，不包括僅接受透析或輔助生活護理設施的患者。表1總結了兩項研究中參與者和醫生的人口統計學特征。盡管這些樣本之間的差異具有統計學意義，但總體來講，兩者均代表了科羅拉多州成年糖尿病人群，且均通過行為風險因素監測調查（BRFSS）的評估[28-29]。

措施

使用先前驗證的量表創建綜合分數以反映脂肪攝入量、身體活動和生活質量結果。這兩項研究均是采用通用的13 條目的Block Fat Screeners[32]來衡量脂肪攝入量（約g/d）。詢問調查對象消耗每種高脂肪食物（例如，漢堡包，奶酪，甜甜圈）的頻率，以1~5來代表從每月一次或更少到一周五次或更多次。對各個項目的回答進行求和，以估算總體膳食脂肪攝入量。研究使用BRFSS（www.cdc.gov/brfss）項目來測量自我報告中的中度和劇烈身體活動的強度。研究人員列舉了“劇烈運動”和“中度運動”的例子，并詢問參與者“在過去7天里，有多少天有20分鐘及以上的劇烈運動”和“有多少天有30分鐘及以上的中度運動”。將劇烈和中等身體活動的天數相加得出總的運動量。研究通過17項內容的糖尿病抑郁量表來對生活質量進行評估[33]。示例項目包括“我覺得糖尿病每天占據了我太多的腦力和體力”和“當我想到糖尿病時，我感到憤怒、恐懼或沮喪。”對分數求平均數后再乘以17，得出生活質量。

表1 病人、醫生、臨床特征：DP/DHC

RE-AIM指數

計算了四個基本的RE-AIM指數，以便將研究結果與以前發表文獻的結果相一致[34-35]。這些指標（分析部分詳細說明）包括以下內容：

覆蓋度，定義為患者參與率和參與者的代表性）；

有效度，定義為干預治療后的效應平均值，又稱效應值（ES），即減去基線平均值，除以行為變化的共同標準偏差，以及兩項研究中共同的生活質量指標；

適合度，同意參加的初級保健服務組織和臨床醫生的參與率和代表性；

執行度，各工作人員和干預部門實施干預措施的一致性）。

DHC研究尚未提供維持度的結果，因此無法包含此元素。

表2列出了本文中使用的RE-AIM綜合指數29[29]的計算公式。個體層面的影響指數結合了覆蓋度和有效度，每個指數都有多個指標，以產生患者層面的整體指數。覆蓋度將參與率與參與者代表性的度量相結合（參與者與非參與者之間在人口統計學特征上對比的中位數ES）。見表1。有效度指數結合ES測量飲食脂肪攝入量，體力活動和生活質量的指標，然后通過減去患者亞組結果中“差異”的中位數ES來降低這種效應。見表2。

場所水平的復合指數結合了RE-AIM領域中的兩個維度：適合度和執行度。通過分析參與與未參與場所之間差異的中位數ES來設定參與率，再計算適合度。見表1。在臨床醫生水平進行了一系列平行的適合度分析。通過從所有員工和干預元素的中位執行率中減去員工差異實施的中位數ES來計算執行度的情況。見表2。

上述兩個復合指數本身并不完整。第三個指數包括成本和經濟因素，以衡量這些結果獲得的效率。第四個指標對4個RE-AIM維度進行評分，并將得到的分數轉換為0到100來進行解釋。

分析

統計分析包括統計描述和參數檢驗（如方差分析）或非參數檢驗（如卡方）對兩項研究結果進行比較。為了簡化計算，ES預計不包括醫生內部存在患者的嵌套效應，但是行為改變測量的組內相關性接近于零且在兩研究間相等。由于綜合指數測量是在每個條件=1的研究水平上計算的，因此沒有進行正式的統計檢驗。相反，與成本效益指標一樣，這些指標被用來理解兩個項目的相對優勢和局限性。2005年使用SPSS 11.0（SPSS Inc.，Chicago, 2003）進行了統計分析。

結果

RE-AIM基本維度

圖1總結了兩個項目在RE-AIM的4個基本維度（覆蓋度、有效度、適合度和執行度）上的結果。卡方分析結果顯示，DP項目顯著提高了患者的參與率（<0.01）和身體活動的有效性（<0.01），但膳食（=0.374）或生活質量（=0.216）沒有改善。相比之下，DHC項目中醫生的適合度顯著提高（= 0.03），但對于這些環境中的工作人員則不然（= 0.62）。這兩個項目的執行率都非常高，但DHC的完成咨詢率（<0.001）和第一次電話訪視（<0.01）的比率要高得多。見表2。

表2 RE-AIM綜合指數和各部分得分

注:除了開始的“差異效應值”外，所有措施的分數越高越好。而開始的“差異效應值”這些指標，則分數越低越好。效益是指在關鍵的復合效應測量上產生一個完全標準偏差的增量成本

圖1 DP與DHC對個體RE-AIM維度的影響

綜合指數

如表2所示，這兩個項目在個人層面的綜合影響的得分幾乎相同，但原因各不相同。DP項目在患者參與率和行為改變的中位數ES方面得分較高，對有效措施的差異影響較小。相反，DHC干預具有更高的生活質量改善ES，以抵消上述差異。

就吸引力方面而言，兩個項目不同參與ES的影響都很低，這表明他們對不同亞組的成員有相似的吸引力。

場所水平的綜合影響得分揭示了不同的結果模式，說明了公共衛生影響的復雜性。在這個指標上，DP項目明顯優于DHC項目。檢查得分的組成情況可發現，這主要是由于DHC項目在場所適合度方面與差異特征的變化較大。DHC項目中這項得分的影響，超過了和DP項目比較高的實施一致性和醫生適合率的影響。

DHC項目的成本高于DP項目（每個參與者分別為547美元和222美元）。成本上的差異是由于較長的干預活動，需要一名健康教育工作者參加擴展的計算機輔助活動，并規劃個人身體活動抵抗訓練部分。這些成本估算包括招募患者和使用原始研究中的人員配置模式進行干預的費用。這兩個項目都采用了2005年的工資標準，附加福利和管理費用都包含在36%中，提供了相對全面的治療費用估算。項目邊際成本從處理成本中減去控制條件的成本。由于這兩個項目的個體水平影響幾乎相同，因此DP計劃的效率得分更高，因為其增加的成本較低。見表2。

最后，在平均指數上，DP和DHC項目相差不大。DP項目對患者的參與率和ES結果的優勢被DHC項目中更高的醫生采用率和實施分數所抵消。

討論

新的RE-AIM綜合指數的應用揭示了兩個項目之間的幾個不同之處，特別是關于結果的不同亞組結果，患者和醫生的參與以及實施情況。這種類型的信息很少有報道，也很少被用于項目的比較[34]。最令人感興趣的是兩個項目在覆蓋度和效應值上的主要結果與場所適合率和實施一致性的“逆轉”。這說明了該領域的一個重要問題，以及關于疾病管理和健康促進項目決策的復雜性。從傳統觀點來看，專注于患者個體的DP方案似乎更有優勢，因為更多的患者愿意參與與他們的初級保健訪視相結合的項目，而不是單獨進行冗長的健康教育訪問。這一發現既直觀又重要，也是支持初級保健機構干預的最常見原因之一[22-23]。更令人驚訝的是，對于收集的常見行為改變措施，DP項目中的患者改善情況程度不比密集的DHC中的患者小（表2）。這一發現與通常關于生活方式、肥胖、戒煙評估的結論不一致[35-38]，通常認為，更多的強化干預會產生更大的行為改變。

以RE-AIM變量評價場所水平的影響結果文獻報道不多[34]，本次研究顯示出不同且更復雜的情況，這對公共衛生決策者具有啟示意義。可以理解的是，與DHC相比，很少有初級保健醫生愿意在他們的診所服務中加入糖尿病自我管理支持（DP）。許多大型組織正在轉向集中行為改變咨詢計劃[39-40]和“外包”疾病管理服務的一個原因，就是這些服務不會去干擾初級保健診所工作人員或強制他們去實施[38]。各項目場所水平因素的另一個難以預測的變量，即DHC項目中場所水平中的采用率有更大的變異性。這可能是因為DHC研究同時包括HMO和按服務付費的診所，并且更大的HMO更有可能參與（可能是因為該研究得到了HMO領導層的支持）。相比之下，DHC雇用的集中式健康教育人員實施干預方案的可變性要小于DP項目中繁忙的初級保健人員，糖尿病自我管理項目只是后者工作的一小部分。

那么，究竟作出決策的最基本依據什么？遺憾的是，沒有一個簡單的答案。未來關于長期后續結果的信息可能會使一個項目的選擇更加明確。在某種程度上，應根據一個組織最重視的結果來選擇項目。覆蓋最大比例的患者，機構可能會選擇DP項目。相比之下，最關心項目質量和實施一致性的決策者可能會選擇DHC項目。有明確與一個或多個RE-AIM要素相關的組織任務的哪場所可以給予哪些要素更大的權重（例如，廣泛覆蓋，亞組間最小差異）。目前的指數隱含地假設這些不同組成部分的權重相等，因為在整體公共衛生和基于人口的影響方面，所有這些都很重要。

這是第一篇將新的RE-AIM指標與實際數據相結合發表的文章，并且含有從指標本身獲得的經驗。首先，為了實現報告的透明化，將匯總指數與可視化表達結合（如圖1所示）、與詳細信息結合（如表2）、可以幫助實現報告透明化[41]。只提出綜合措施而不提出組成部分分數可能會造成誤導，并可能掩蓋差異；在沒有匯總措施的情況下提出一系列的組成措施可能會令人困惑。一些RE-AIM指標有可能小于零，并且在本研究的結果也確實如此，這加大了解釋的難度。在形成組成指數時，產生了一些價值判斷。例如，項目在不同患者亞組之間影響的穩定性與總體影響的大小同樣重要，特別是考慮到健康差異的數據[10-12]。未來的研究可能會嘗試使用不同的公式來組合個體和場所水平的信息，盡管在本次研究中發現，大多數用于組合數據的顯見操作（例如，加法或乘法）也會產生負數。

本研究的局限性包括這兩個項目都涉及糖尿病，并由相同的研究團隊使用相似的患者來進行定義和共同控制條件。在不同的條件下，在運用更多不同方法的項目中，使用RE-AIM綜合指數將對這些措施的有效性提出了更嚴格的測試。

總之，需要更多的研究報告給臨床醫生和決策者提供相關的信息[20,23]。使用綜合測量指數（如這些RE-AIM指標）以及圖表（如圖1）等數據，是匯總此類復雜數據的一種方法。使用這些指數并不一定能使決策變得更容易，但確實使許多問題更加明確（如覆蓋度，適合度和執行度，以及差異效應），包括在傳統結果里通常被忽視或掩蓋的健康公平性。

本文原文及參考文獻請瀏覽：

https://www.ajpmonline.org/article/S0749-3797（05)00333-8/pdf

譯自Am J Prev Med, 2006, 30(1):67-73

翻譯：宋允雪（上海市普陀區疾病預防控制中心）

審校：傅華（復旦大學健康傳播研究所）

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201805008