循證護理結合預見性護理在放射性口腔黏膜炎預防與護理中的應用

陸蕊 佟金晶

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 江蘇 宿遷 223800）

口腔黏膜炎是指發生于口腔和咽部的粘膜組織的急性炎癥和（或）潰瘍反應。主要表現為口腔粘膜組織的充血水腫、潰瘍、疼痛、口腔干燥、吞咽困難、營養狀況改變等。放射性口腔黏膜炎發生于頭頸部腫瘤放療患者，發生率為85%～100%，其中50%以上發生Ⅲ級損傷，患者常因口腔粘膜反應嚴重而影響治療，延長住院時間，增加醫療費用。為降低RTOM的發生率及其危害，顧艷葒等[1、2]結合我國臨床情況，構建了癌癥放化療患者口腔黏膜炎護理循證的最佳實踐方案，但文獻指南能否起到指導臨床的作用，與管理者能否結合臨床實踐制訂出恰當的作業流程及管理制度有關[3]。循證護理是以最佳證據為基礎的護理模式，對臨床護理工作有較好的指導作用，預見性護理作為一種超前護理方式，達到了提前預防和處理的效果，使得放射性口腔黏膜炎得到了早發現、早預防及早治療。本文分析了我院腫瘤科護理組采用循證護理及預見性護理思想在放射性口腔黏膜炎患者管理中的應用及效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇在筆者所在科室治療的頭頸部腫瘤首次放療患者，均采用三維調強適形放射治療，入選標準∶均經病理組織學確診，血、尿常規及肝、腎、心功能基本正常，患者有良好的依從性，均同意參與研究。將2016年1月—12月25例患者設為對照組；2017年1月—2018年02月25例患者設為觀察組。對照組男20例，女5例；年齡32～82歲，平均(60.9±14.48)歲；其中鼻咽癌15例，頸部淋巴結轉移癌放療3例，牙齦癌2例，喉癌2例，舌癌1例，下咽癌2例。觀察組男22例，女3例；年齡41～81歲，平均(65.3±10.69)歲；其中鼻咽癌12例，頸部淋巴結轉移癌放療2例，下咽癌3例，喉癌4例，腮腺癌2例，甲狀腺癌1例，牙齦癌1例。比較兩組患者年齡、性別、部位、分期及照射次數和劑量，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規評估與護理。觀察組則采用循證護理結合預見性護理，干預時間為4周，具體如下：

1.2.1 確定循證問題 回顧性查閱2016年頭頸部腫瘤患者RTOM病例資料，發現在RTOM護理管理中存在以下問題：（1）缺乏統一的RTOM相關評估量表及宣教工具，僅使用口腔黏膜炎分級標準，對口腔黏膜炎的評估較隨意主觀，未能早期識別RTOM的出現，致使預見性的措施實施相對滯后。（2）缺少完善、可行的工作流程，導致護士不能及時有效落實各項措施。為此由腫瘤科工作在臨床一線的年資較高的老師組成循證護理小組，循證問題為更好的預防和護理放射性口腔黏膜炎，提高患者的生活質量。

1.2.2 循證方法 對提出的問題，選擇關鍵詞：頭頸部腫瘤、放療、口腔黏膜炎、預防、護理，利用中國知網、萬方數據庫及Pubmed進行文獻篩選，選取具有實用性的研究依據，根據本科室的實際情況提出切實可行的干預方案并執行。

1.2.3 循證依據 （1）對于癌癥放化療患者，應建立標準化口腔評估流程，流程中應說明有效評估工具的選擇、明確描述評估過程，概述評估頻率和確定評估人員[4]。(2) 癌癥放化療患者應制訂并定期實施標準化口腔護理方案，其內容應包括使用軟毛牙刷刷牙、定期更換牙刷、使用牙線清潔牙齒、使用無刺激的藥液漱口、使用口腔保濕劑等口腔清潔方法[5、6]。建議選擇無刺激的生理鹽水與碳酸氫鈉溶液漱口，這有助于保持口腔清潔和舒適[7]。(3) 蜂蜜一定程度上可以降低頭頸部放化療患者口腔黏膜炎的發生及嚴重程度，因此可用于頭頸部放化療患者[8]。鋅是促進人體正常生長及傷口愈合、維護人體免疫和其他重要功能的必需微量元素，口服鋅營養制劑對預防癌癥放化療患者口腔黏膜炎有效[9]。(4) 對于口腔黏膜疼痛劇烈的癌癥患者可以選用患者自控鎮痛泵（PCA）進行鎮痛[10]。（5）護理措施參照顧艷葒等[1]《癌癥放化療患者口腔黏膜炎預防和處理的最佳實踐推薦》中的A級推薦及B級推薦。

1.2.4 循證護理實踐

1.2.4.1 完善評估流程，實施預見性護理 統一口腔黏膜炎的評估工具，完善評估流程及評估頻率，動態監測評估結果，實施預見性的口腔護理措施。采納《癌癥放化療患者口腔黏膜炎預防和處理的最佳實踐推薦》[1、2]中的A級推薦，口腔評估指導（OAG）是評估癌癥患者口腔黏膜炎最為適宜的測評工具，由聲音、吞咽、嘴唇、舌頭、唾液、黏膜、牙齦及牙齒8個條目組成，有良好的信效度和靈敏度，能提供結構化的、嚴謹的、清晰的指導[2]。放療開始后，責任護士指導患者每日飯前飯后用生理鹽水漱口，以保持口腔的清潔和舒適。每日檢測口腔PH值，根據口腔PH值的變化更換漱口液。責任護士使用OAG評估表每日放射治療前評估患者的口腔黏膜，檢查患者自我口腔護理效果，告知口腔黏膜炎相關危險因素。當OAG評分逐漸升高，以患者意愿采用個性化的預防措施，口服鋅營養制劑或局部涂抹蜂蜜。

1.2.4.2 制定發生口腔黏膜炎時的處理流程 具體措施如下：發生口腔黏膜炎時每日三餐后、睡前使用口腔評估指導（OAG）評估患者口腔黏膜狀態，同時予每日三餐后、睡前使用VAS疼痛量表評估患者疼痛情況。根據評估內容，在執行標準化基礎口腔護理措施的基礎上，使用低強度的激光照射治療，使用維生素B12+地塞米松混合漱口液漱口，疼痛時加用2%利多卡因。疼痛劇烈的患者可以選用自控鎮痛泵（PCA）進行鎮痛。繼發細菌感染時使用0.05%碘伏溶液漱口，繼發真菌感染時使用制霉菌素口腔涂抹，繼發病毒感染時遵醫囑使用抗病毒藥物。

1.2.4.3 制定健康教育宣傳手冊及視頻 宣傳手冊小巧便攜、圖文并茂、通俗易懂，內容涉及口腔黏膜炎的概念、發生原因、后果及高危人群、如何自我預防和處理、如何自我評估等方面。將宣傳手冊的內容制作成視頻，每周播放兩次。

1.3 評價指標

比較實施前后患者發生口腔黏膜炎的分級情況（RTOG分級標準）及三級口腔黏膜炎的發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行處理，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結果

結果見表。

表 兩組患者干預后口腔黏膜炎分級情況比較（例）

3.討論

本研究結果顯示，運用循證護理結合及時的預見性護理后頭頸部腫瘤放療患者的三級口腔黏膜炎發生率明顯下降，患者的治療滿意度大幅度提高。循證護理是將護理研究和護理實踐有機結合，是以最佳證據為基礎的護理模式，而預見性護理是一種超前的護理模式，兩種護理模式的結合，使護理人員在最佳護理證據的基礎上，為病人提供了優質高效的護理，并對放射性口腔黏膜炎進行了提前的預防和干預，從而達到了更好的治療和護理效果。綜上所述，循證護理結合預見性護理能夠降低口腔粘膜炎的發生率，增強患者的治療依從性，減少住院時間，提高患者的滿意度，值得在臨床推廣使用。