泛影葡胺造影在上消化道穿孔中的急診應用效果觀察

張文正

上消化道穿孔是由不同誘因所致胃腸內容物外溢至腹膜腔而引起的病癥，其中最常見誘因是消化性潰瘍，患者多表現為劇烈腹痛、休克、惡心嘔吐等癥狀。此癥大多起病急、病情重，需要盡快明確診斷并制定治療策略，若診治處理不及時，可導致患者死亡[1]。由于穿孔誘因復雜多樣、癥狀缺乏特異性，易與上消化道出血、消化道激惹等相混淆，給臨床急診帶來一定難度[2]。X線檢查是目前臨床急診的常用手段，患者上腹部有游離氣體是其重要診斷依據，但臨床實際中仍存在較多誤診和漏診。隨著臨床急診醫學的發展，發現泛影葡胺作為一種較理想的造影劑，在急腹癥診斷中具有積極作用。但目前關于泛影葡胺造影在上消化道穿孔的文獻報道較少，其急診應用效果尚需臨床進一步探討[3-4]。本研究探討了泛影葡胺造影在上消化道穿孔中的急診應用效果，為臨床優化診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 78例疑似上消化道穿孔患者于2016年6月～2017年12月來醫院急診，均具有劇烈上腹腹痛、惡心嘔吐、休克等癥狀，排除既往碘過敏、肝腎功能不全、休克未糾正、嚴重甲亢者。其中男 45 例，女 33 例；年齡 18～67（39.6±11.4）歲；病程1.5～45（8.4±3.1）h；典型腹膜刺激征 56 例，潰瘍病史21例，腹部手術史9例；血常規檢查白細胞計數升高[(1.5～2)×104/mm3]。本研究患者家屬均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規胸腹部X線片 患者入院后均行常規胸腹部X線平片，仔細檢查有無膈下半月形游離氣體，結合體格檢查、血尿常規、尿淀粉酶、生化和心電圖等基礎檢查等初步診斷。

1.2.2 泛影葡胺造影 X線片檢查后行碘過敏試驗，試驗結果陰性者進一步行泛影葡胺造影。采用76%泛影葡胺60～70 ml，經等量生理鹽水稀釋后，于檢查時口服或胃腸道插管注入，若患者胃內滯留液較多，可先用胃管抽吸處理后再行造影，其中口服41例，胃管注入37例。密切觀察患者有無過敏或其他異常反應，服藥后即刻行透視下造影，患者取仰臥位或站立位，電視透視下多體位攝片，仔細觀察直腸、食管、胃、小腸及直結腸等部位造影劑流動情況。對懷疑上消化道穿孔病變者，檢查時間適當延長，直至發現病變或泛影葡胺到達升結腸。陽性診斷判定標準：造影劑在胃底-胃竇、十二指腸部位漏出。

1.3 診斷評價 根據泛影葡胺造影檢查結果，陽性者均在醫院接受急診手術治療，以臨床手術探查結果為診斷金標準，評估造影陽性者的診斷效果；陰性者進一步行腹部CT、診斷性腹腔穿刺、纖維胃鏡直視病灶等檢查，必要時行剖腹探查，以上述檢查結果為診斷金標準，評估造影陰性者的診斷效果。分別計算常規胸腹部X線片和泛影葡胺造影結果的診斷準確度、靈敏度和特異度。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析，計數資料以頻數和百分率表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規X線片診斷結果 78例可疑患者中，36例可見膈下游離氣體，診斷陽性率為46.15%（36/78）。

2.2 造影診斷結果 78例可疑患者均成功完成造影檢查，檢查中未出現過敏反應。診斷陽性49例（62.82%），其中胃穿孔26例，十二指腸球部穿孔23例，包括中球部前壁穿孔18例，后壁穿孔5例；診斷陰性29例（37.18%）。

2.3 金標準診斷結果 （1）49例造影陽性患者及時行急診手術治療，均得到手術證實確診，其中胃穿孔26例，包括胃竇前壁穿孔18例，胃體后壁穿孔6例，胃底穿孔2例；十二指腸球部穿孔23例，包括十二指腸球部前壁穿孔20例，十二腸球部后壁穿孔3例。（2）29例造影陰性患者中，18例選擇保守治療，其中9例行腹部CT檢查，7例為膽總管結石，2例發現小網膜囊有少量積液和積氣，懷疑消化道穿孔，征得患者及家屬同意后行剖腹檢查，發現胃厚壁有0.2～0.3 cm的潰瘍穿孔，積液125～150 ml，病灶部位被胃內容物堵塞，遂行穿孔修補術；7例借助纖維胃鏡檢查，確診為糜爛性胃炎；2例腹部手術史患者行消化道動態造影，診斷為粘連性腸梗阻。余下11例造影陰性者接受剖腹探查，證實壞疽性闌尾炎5例，梗阻性化膿性膽管炎3例，壞疽性膽囊炎2例，結腸癌梗阻破裂1例，均未見胃和十二指腸穿孔。金標準診斷陽性率65.38%（51/78），陰性率 34.62%（27/78）。

2.4 診斷結果評價 參照金標準結果，常規X線片診斷靈敏度、特異度、準確度分別為70.59%（36/51）、100.00%（27/27）、80.77%（63/78）； 泛影葡胺造影則依次為 96.08%（49/51）、100.00%（27/27）、97.44%（76/78）。泛影葡胺造影診斷靈敏度和準確度高于X 線片（P＜0.05，表 1）。

表1 常規胸腹部X線片與泛影葡胺造影診斷結果比較(例)

3 討論

上消化道穿孔是外科常見急腹癥，主要是由胃和十二指腸球部潰瘍所致，少數可由惡性腫瘤引起。一般結合患者的病史、癥狀體征可作出初步診斷，但對于特殊病例或癥狀不典型患者，如后壁穿孔、微小穿孔和有腹部手術史的遲發性穿孔，僅僅依靠病史和癥狀體征，往往診斷效果不佳。雖然胃鏡檢查可以直視病灶部位并作出相應處理，但患者劇烈疼痛難以配合檢查，對老齡、身體虛弱或肥胖患者的應用更是存在局限性[5]。螺旋CT可在一定程度上提高上消化道穿孔的診斷率，但對儀器設備和操作技術經驗要求較高，檢查耗時且費用昂貴，難以在基層醫院開展。胸腹部X線片是目前普遍使用的常規檢查手段，上腹部膈下半月形游離氣體可作為臨床診斷的直接依據，但由于多種原因制約，X線片檢查仍存在敏感性欠佳等缺陷，必要時應考慮消化道造影檢查[6]。

泛影葡胺是一種水溶性造影劑，有效成分是碘，能吸收X線并與周圍組織形成密度對比而顯影，在膽道、泌尿系統、心腦血管疾病等檢查中均廣泛使用[7]，但對上消化道穿孔的診斷應用報道較少。本研究結果顯示，泛影葡胺造影僅有2例漏診，診斷靈敏度、特異度和準確度分別為靈敏度96.08%、100.00%、97.44%，而常規胸腹部X線片出現15例假陰性，靈敏度70.59%、準確度80.77%明顯低于造影診斷，與文獻報道相同[8]，說明泛影葡胺對上消化道穿孔具有顯著診斷價值。

目前認為對懷疑胃腸道穿孔患者，不宜選用傳統鋇劑造影，以避免進入腹腔后加重腹膜炎。此外，鋇劑不易被吸收，對懷疑有腸梗阻患者也不宜使用，以避免機化加重腸粘連、甚至穿孔[9]。相較而言，泛影葡胺不存在上述弊端，這是因為泛影葡胺較稀薄，且毒性較低，刺激性小，經口服或胃管注入后能迅速被吸收，一般口服后1 h內即可到達直腸，能進入微小穿孔和較細的瘺管[10]。根據有無造影劑漏出，能在短時間內作出準確診斷，明顯降低誤診漏診的風險。同時泛影葡胺進入腹腔也可被吸收，不會加劇胃腸道穿孔或增加粘連風險[11]。

綜上所述，泛影葡胺造影可作為目前診斷上消化道穿孔簡單、可靠、安全的檢查手段，可作為臨床診斷的首選，適合在基層醫院推廣。但對于造影陰性又不能排除可疑病變者，仍有必要考慮結合腹部CT、胃鏡甚至剖腹探查等明確診斷。