螺內酯與托拉塞米治療肥厚型心肌病的療效比較

黎 慧，姚 旭，凌 燦

肥厚型心肌病（HCM）臨床癥狀常表現為心絞痛、心力衰竭、心房纖維化、中風、暈厥或心源性猝死[1]。目前認為，HCM主要由編碼心臟肌節蛋白的基因突變所致，但其突變產生原因不明確，嚴重阻礙了治療藥物的研發。有報道指出，托拉塞米和螺內酯對大鼠肥厚型心肌病所致心室重構和血清膠原代謝標記物水平偏高有治療作用[2]，然而，尚未見報道比較兩者對人HCM的治療效果。因此，本研究比較了托拉塞米與螺內酯對HCM的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年1月～2017年1月于醫院就診的70例HCM患者，女性36例，男性34例；年齡31～51（42±13）歲。將患者按照就診時間不同分為螺內酯對照組和托拉塞米觀察組，其中2014年1月～2015年12月為觀察組（35例），2016年1月～2017年1月為對照組（35例），兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標準 納入標準：（1）經醫院倫理委員會批準同意；（2） 患者年齡 18～60歲；（3） 符合2007年《心肌病診斷與治療建議》中關于HCM的診斷標準；（4）心臟功能分級為Ⅱ或Ⅲ級（美國紐約心臟病協會 NYHA 標準）；（5）存在竇性節律；（6）峰值耗氧量小于根據年齡、性別計算的75%理論峰值耗氧量；（7）患者知情同意。 排除標準[7]：（1）孕期和哺乳期的婦女；（2）冠狀動脈疾病或呼吸系統疾病者；（3）患癡呆、精神疾病或長期濫用精神類藥物；（4）腎損害疾病（泌尿異常）；（5）中等或嚴重的肝損傷疾病；（6）使用P450酶抑制類藥物、抗心律失常藥物、糖尿病藥物或其他可能影響本試驗結果的藥物。

1.3 治療方法 對照組口服螺內酯（杭州民生藥業有限公司， 國藥準字 HB3020070）40 mg，1次/d；觀察組口服托拉塞米（南京正科醫藥股份有限公司，國藥準字 H20052493）40 mg，1 次/d。 兩組均持續治療6個月。

1.4 檢測指標 以血清膠原代謝標記物[Ⅰ型前膠原羧基端肽（PINP）、Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）和Ⅰ型膠原羧基端肽（ICTP）]作為主要評價指標，以峰值氧耗量、左心室壁厚度、心臟功能分級、左心房直徑和舒張功能作為次要評價指標，分別在治療前和治療結束后，采用放射免疫法檢測患者血清PINP、PⅢNP和ICTP水平，試劑盒由芬蘭Orion Diagnostics公司提供；采用運動心肺功能測試系統（德國耶格公司）測量患者峰值耗氧量[3]；采用彩色多普勒超聲診斷系統（南昌高騰科技有限公司），通過超聲動態圖測量患者左心室壁厚度和左心房直徑[8]，通過多普勒組織成像方法測量左心室舒張功能（以左心室舒張末期直徑衡量）；心臟功能根據紐約心臟協會NYHA標準進行分級[3]。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件分析數據，計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要評價指標 與治療前相比，治療后兩組血清PINP、PⅢNP和 ICTP均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2 次要評價指標 治療結束時，觀察組峰值耗氧量顯著高于治療前，也高于同時間對照組（P＜0.05），而對照組與治療前后無顯著變化（P＞0.05）。兩組治療前后左心室壁厚度、左心房直徑和左心室舒張末期直徑間均無顯著變化（P＞0.05），見表2。治療結束時，觀察組心臟功能改善情況好于對照組（P＜0.05），而對照組與治療前比較無顯著變化（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后次要評價指標比較(n=35)

表3 兩組治療前后心臟功能分級比較(n=35)

3 討論

據報道，醛固酮受體阻斷劑可以降低伴有心力衰竭的HCM患者的發病率和病死率，也可縮短住院時間[3]。托拉塞米和螺內酯均為臨床常用的利尿劑，其中托拉塞米可阻礙髓袢降段Na﹢/K﹢/Cl﹣的聯合運輸，臨床常用于治療慢性心衰或高血壓引起的水潴留[4]；螺內酯為醛固酮拮抗劑，具有保鈉排鉀作用，并且有利于水分排出，臨床用于治療高醛固酮癥和頑固性高血壓[5]。

本研究對比了螺內酯（醛固酮受體阻斷劑）和托拉塞米（醛固酮拮抗劑）對HCM的療效，結果發現，螺內酯和托拉塞米均可顯著降低HCM患者PINP、PⅢNP 和 ICTP 含量（P＜ 0.05），但托拉塞米的降低效果大于螺內酯（P＜0.05），表明托拉塞米抑制HCM病程中左心室心肌纖維化的作用優于螺內酯。此外，本研究發現，治療后，觀察組峰值耗氧量顯著高于治療前，也高于同時間對照組（P＜0.05），且心臟功能改善情況好于對照組（P＜0.05），表明托拉塞米改善心功能的效果優于螺內酯，與文獻報道結果一致[6]。

本研究結果顯示，托拉塞米和螺內酯對HCM患者左心室壁厚度、左心房直徑和左心室舒張末期直徑均無顯著影響（P＞0.05），表明二藥對于HCM病程過程中的左心重構無治療作用，有待進一步的驗證。

綜上所述，托拉塞米防止HCM病程中左心室纖維化的作用優于螺內酯，對HCM患者心臟功能恢復作用優于螺內酯。