3D腹腔鏡與傳統腹腔鏡行腎部分切除術的效果比較

史 斌，代 洪，臧青山，吳越鵬

腎腫瘤是泌尿系統常見腫瘤類型，絕大部分腎腫瘤為惡性病變，以血尿、腰痛、腹內腫塊等為主要臨床癥狀，良性腫瘤臨床較為少見。近年來腎腫瘤發生率呈上升趨勢，引起廣泛的重視[1-2]。腹腔鏡技術將腎腫瘤治療帶入微創時代，與傳統開放手術相比，具有微創、操作精細、術后恢復快等優點，已成為腎部分切除術重要方式[3]。3D腹腔鏡技術是在傳統腹腔鏡基礎上發展而來，可給予術者高清三維立體視覺圖像，具有更高精確性與平穩性[4]。本研究回顧性分析醫院65例腎腫瘤患者病歷資料，比較3D腹腔鏡與傳統腹腔鏡對腎部分切除術患者腎臟損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫院2016年7月～2017年9月收治的65例腎腫瘤患者病歷資料。納入標準：（1）首次確證的腎腫瘤，均經手術病理證實；（2）在醫院接受保留腎單位的腎部分切除術；（3）腫瘤呈外向型生長；（3）TNM分期屬T1a-b期或良性病變。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）出現遠處轉移；（3）多發腎腫瘤；（4）既往腎腫瘤史；（5）年齡＜18歲或＞75 歲；（6）嚴重心肺疾病史；（7）血糖、血壓控制不良。

撫順市中心醫院2017年1月引進3D腹腔鏡技術，將2016年7～12月收治的35例行傳統腹腔鏡手術患者作為傳統組，2017年3月～2017年9月收治的30例行3D腹腔鏡手術患者作為3D組。3D組中，男 18 例，女 12 例，年齡 26～64（45.38±9.98）歲；腫瘤直徑 2～6（4.09±0.89）cm；腫瘤側別：左側 15例，右側15例；腫瘤位置：上極14例，中極6例，下極10例。傳統組中，男27例，女8例，年齡24～65（44.76±9.85）歲；腫瘤直徑 2～6（4.15±0.91）cm；腫瘤側別：左側18例，右側17例；腫瘤位置：上極 17例，中極4例，下極14例。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞ 0.05）。

1.2 手術方法 所有患者均接受腎部分切除術，3D組采用美國Viking高清3D腹腔鏡系統，傳統組采用日本Olympus高清2D腹腔鏡系統，均由同一外科手術團隊完成。術前禁食12 h，術前晚常規灌腸。采用氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，墊高腰部，選擇腋后線與12肋緣交界處作10 mm切口，逐層分離后將自制氣囊放入腹腔，注入空氣500 ml建立氣腹。取腋前線肋緣下切口置入5 mm套管，取腋后線切口置入10 mm套管，取腋中線髂嵴上方切口置入12 mm套管。12 mm套管置入監視鏡，5 mm套管與10 mm套管置入操作器械。超聲刀游離腹膜后脂肪，縱行切開腎周筋膜，游離腎動脈，暴露腫瘤病灶，注意避免傷及周圍血管、組織。用無創傷性血管夾夾閉腎動脈，沿病灶邊緣約10 mm處完整切除腎腫瘤。連續縫合創面，開放腎動脈，確認無出血后，取出標本送檢，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標 （1）術中及術后指標：記錄患者手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間和住院時間。（2）腎功能：在術前與術后7 d，采用全自動生化分析儀檢測患者血肌酐（SCr）與尿素氮（BUN）水平，利用99锝標記的二乙三胺五乙酸（99Tcm-DTPA）檢測患腎腎小球濾過率（GFR），計算軟件為ADAC專用GFR處理軟件。（3）并發癥：術后所有患者均接受為期6個月隨訪，第1個月隨訪1次，之后每3個月隨訪1次，最后1次隨訪時間為2018年3月31日，統計患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件，計數資料以例和百分率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后指標比較 3D組手術時間、腎動脈阻斷時間顯著短于傳統組（P＜0.05），兩組術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術中及術后指標比較

2.2 兩組腎功能比較 術后7 d，兩組SCr、BUN顯著提高（P＜ 0.05），GFR 顯著降低（P＜ 0.05），且3D組SCr、BUN低于傳統組，GFR高于傳統組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組腎功能比較

2.3 兩組并發癥比較 術后65例中，共發生3例并發癥，均在住院期間發生。其中3D組發生1例腎周血腫，傳統組發生2例切口愈合延遲，兩組并發癥發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。隨訪期間患者均正常生活，未出現復發或轉移，

3 討論

腹腔鏡技術是微創手術主流分支之一，也是外科發展的重要趨勢，療效與開腹手術相近，且具有創傷小、恢復快、疼痛輕、瘢痕小等多種優點，在肝膽系統疾病、脾胰疾病、胃腸疾病、婦科疾病、泌尿系統疾病等多種疾病中均有廣泛應用[5-7]。目前主流腹腔鏡設備為2D腹腔鏡系統，在腎部分切除術中可為術者提供清晰術野，還可通過放大組織結構，實現精確切除腫瘤，保留盡可能多的正常腎組織。但傳統腹腔鏡系統提供的是二維平面圖像，與人雙眼產生的三維視覺存在較大差異，外科醫師面對屏幕易喪失縱深感，術中不易判別器械深度，可能傷及正常組織及器官，需經長時間訓練才能逐漸習慣。

3D腹腔鏡系統于上世紀90年代初問世，但受當時技術限制未能廣泛應用。隨著3D顯示技術發展，3D腹腔鏡系統已能為外科醫師提供穩定、良好的三維手術視野，還原真實解剖結構，使手術精度大大提升。譚海頌等[8]指出，3D腹腔鏡的術野與人自然視覺接近，相較于傳統腹腔鏡更易準確定位。馬超光等[9]認為，3D腹腔鏡在空間定位與縱深感上具有一定優勢，可以提高手術精密度與效率，減少不必要的失誤。本研究顯示，3D組手術時間、腎動脈阻斷時間顯著短于傳統組，表明3D腹腔鏡手術更順利。其原因是3D腹腔鏡可提供高清三維視野，術者較易辨別各個器官組織，把握腎動脈解剖關系，有利于腎部分切除術順利進行。

保留更多腎單位對改善腎腫瘤患者遠期預后具有突出價值，因此，在腎部分切除術中如何減輕腎功能損傷，已成為臨床研究的重點與難點[10]。在手術中為保證良好術野，需阻斷腎動脈，以便順利切除腫瘤病灶，而腎動脈阻斷不可避免造成腎功能受損，即熱缺血損傷。楊立軍等[11]指出，腎動脈阻斷時間是腎部分切除術患者術后腎功能受損的危險影響。相關研究顯示，腎動脈阻斷時間越短，患者腎功能影響越小，當腎動脈阻斷時間＞30 min時，可造成不可逆性腎功能損傷[12]。本研究結果顯示，3D組術后7 d的SCr、BUN顯著低于傳統組，GFR顯著高于傳統組，提示3D腹腔鏡對腎部分切除術對患者腎功能損害較輕，與3D腹腔鏡手術中腎動脈阻斷時間較短有關。

綜上所述，3D腹腔鏡可以縮短腎部分切除術手術時間與腎動脈阻斷時間，減輕腎臟損傷，對保留腎功能具有重要意義。