單病種結算實施現狀與建議

張毓芯 田先玉

摘要：單病種結算是國家醫療保險付費方式改革的重要措施，是“用低廉的價格提供優質服務”的主要體現。單病種結算對于有效降低醫療費用、實現分級診療、合理分流病人、減少醫療投訴等方面有積極的作用，但也存在覆蓋病種有限、病種分類不夠細化、為控費而控費的不合理收費等現象。積極探索、建立多種符合醫療特征的多元化病種付費模式，使醫院、患者、醫保管理三方都較為接受，是保證單病種結算順利實施的關鍵。

關鍵詞：單病種 結算 現狀 建議

“用低廉的價格提供優質的服務”是社會對醫院的要求，也是醫院的服務宗旨，按病種付費已成為必然趨勢，也是國家醫改的重要措施之一。本文結合醫療質量管理、醫保管理、單病種限價等多方面管理制度對我國現行單病種結算實施現狀進行分析，為建立公平可持續的社會保障制度、減少按病種付費所面臨的現實障礙提供參考。

一、我國現行按病種付費實施現狀

我國單病種付費實踐十余年，收效與問題并存，一些醫療機構的做法適宜自身，成效顯著，主要體現在控制費用及醫保基金、規范醫療行為、促進患者服務等方面；但同時也存在諸多問題，主要表現為醫療安全、病種及病例覆蓋率低、定價方法科學性不足等問題。

1.單病種結算的積極作用

1.1 有效降低了醫療費用

實施單病種結算后，醫生不再因為個人利益而延長病人的住院時間、增加不必要的檢查項目、多開高價藥品，醫療費用也得到了很好的控制，醫院的收費更加公開、透明、便于監管，醫院各臨床科室會向患者提供價格表，明確每一種單病種的費用，讓患者清楚繳費[2]。

1.2 充分利用衛生資源，合理分流病人

隨著人們生活水平的提高，對疾病健康越來越重視，導致大量常見病、多發病和一些小病患者集中于大城市三甲醫院。單病種結算按醫院等級定價，同種疾病在一級醫院和三級醫院的費用定額相差20%-40%，在一定程度上緩解了患者選擇就診醫療機構不合理的現象，對于實施分級診療起到積極的推動作用。

1.3 醫患關系更和諧，減少醫療投訴

單病種結算在客觀上限制部分醫務人員開“大處方”，過度檢查和過度治療，對醫務人員的服務質量提出了更高要求，且醫院收費價格明確，收費程序簡化，工作效率提高，增加了患者對醫務人員的信任度，從而減少醫療投訴。

2.單病種結算還存在的問題

盡管如此，單病種限價是一個涉及面很廣的問題，在實施過程中還存在不足，必須全面進行分析。

2.1 覆蓋病種及病例有限

由于病種費用標準難以確定，我國目前納入單病種結算的病種和病例非常有限。據調查，城鄉醫保推行廣的地區覆蓋率僅達50%-70%，較低的卻不足20%。大型公立醫院的覆蓋率更低，比約5%，且以眼科、小兒外科、婦科患者居多。這種非全覆蓋性易造成分類巧取風險，即當治療成本超過最大限額時，醫院可使患者退出單病種結算路徑。

2.2 醫療質量下降，出現醫療安全問題

由于單病種要限價，就會一定程度的減少檢查及診療項目的種類，可能會造成漏診或誤診誤治等等。單病種限價必然使藥品選擇的工作難度加大，而藥品的科學合理使用關鍵是效價比，絕不是通過行政命令就能有效解決的。除了影響醫療安全以外，還影響了醫生技術提高，可能帶來部分的醫療質量下降。

2.3 存在不合理收費現象

部分醫院為控費而控費，甚至出現將患者住院超過限價部分的費用納入門診收費，分解收費的現象，嚴重違反了醫療保險收費管理條例。

2.4 病種分類不夠細化

受技術條件分類等原因，病種分類不夠細化，同一病種的不同病情卻只能按同一標準支付，缺乏一定的科學性。

二、建議

針對以上問題，如何制定出科學、規范的治療方案，筆者結合我院實施單病種的實際情況，提出以下建議：

1.借鑒國際DRGs模式，分別定價

DRGs模式是目前國際上較為主流與先進的支付方式，我國目前一些大城市醫院正在探索實踐中[3]。DRGs理念是：疾病類型不同，應該區分開；同類病例但治療方式不同，亦應區分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，也應區分開。DRGs模式既考慮到了其病例類型的范圍，又考慮到了病例的難易程度，對醫療質量管理，醫保監管、患者就醫滿意度提升都產生了重大影響[4]。

在引入DRGs的同時，還需要依靠分級診療體系建設，將大醫院患者分流出來，兩者結合才能一定程度上控制醫療費用增長。

2.健全醫保監管

加強醫保的監管，也是控費的關鍵。醫保部門應加強對醫院的監管，嚴格控制醫院隨意使用醫保目錄外及限制性的藥品；嚴格審查出院治愈標準，防止醫療機構將患者分解住院。

3.醫院加強對各科單病種結算的管理考核

醫院應加強對單病種結算的管理考核，引導臨床醫生按診療規范“因病施治、合理檢查、合理治療”杜絕任何不合理的收費行為。

三、結語

控制醫療費用的不合理上漲，是一個全世界面臨的普遍性問題，在借鑒國際先進模式的同時需結合我國實際情況。筆者認為，積極探索同一類型疾病中不同病情特點和診療途徑的分類付費方式，建立多種符合醫療特征的多元化病種付費模式，使醫院、患者、醫保管理三方都較為接受，是保證單病種結算順利實施的關鍵。進一步探索和完善單病種結算模式，對于加強醫院規范化管理、促進醫院健康發展、更好地服務患者、樹立衛生事業良好形象有著重要意義。

參考文獻

[1]李英.醫院單病種管理措施探討[J].經濟管理，2018，6：322-324。

[2]李炳宏.單病種定額支付方式對醫療費用的影響分析與闡述[J]. 醫藥衛生， 2016，6（14）：86-87.

[3]張璇. DRGs醫療支付方式改革對醫院經濟運營的影響[J]. 醫藥衛生， 2018，2：9-10.

[4]楊迎春.單病種付費與DRGs預付模式研究綜述[J]. 中國衛生經濟， 2008，6：66-70.