基于雙因素理論對擇期手術病人需求的卡諾分析

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由于缺乏對疾病和手術正確認知，擇期手術病人面對手術這一應激時極易產生焦慮、抑郁等負性情緒，會增加手術風險，影響病人的滿意度[1-2]，因此消除擇期手術病人的負性情緒對于提高病人滿意度具有十分重要的意義。為改善醫療服務行為，推進臨床持續質量改進，提高病人對手術的認知和滿意度，本研究選取本地區某三級甲等醫院387例擇期手術病人進行調查，將卡諾(Kano)模型應用于病人需求的分析中，基于雙因素理論對需求進行分類和改進排序，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用方便抽樣法選取2017年10月—2018年2月在泰安市某三級甲等醫院住院的387例擇期手術病人進行問卷調查。納入標準：①住院擇期手術術后24 h至出院前病人；②病情平穩，意識清醒，思維清晰，能夠有效溝通的病人；③18歲以上；④自愿參與本研究者。排除標準：①有重大手術或傷病史病人；②急癥手術、局部麻醉手術的病人；③術后意識不清，無法獨立交流的病人。在387例研究對象中，男177例(45.7%)，女210例(54.3%)；手術級別：二級以下59例(15.2%)，三級246例(63.6%)，四級82例(21.2%)；職工醫保119例(30.8%)，居民醫保216例(55.8%)，商業保險24例(6.2%)，自費28例(7.2%)；胸外科61例(15.8%)，普外科133例(34.4%)，泌尿外科42例(10.8%)，骨科96例(24.8%)，婦科55例(14.2%)。本研究已獲得泰山醫學院生物醫學研究倫理委員會審批通過，遵循病人知情同意和自愿參與原則，并承諾所獲資料只作研究之用，信息保密。在病人知情同意后，開始調查。

1.2 測評工具

①一般情況：由研究者自行編制，包括性別、年齡、科室、學歷、婚姻、醫保類型、人均年收入等。②病人需求調查：運用文獻研究[3-5]和專家咨詢法分別從術前、術中和術后3個時期確定32個條目借助kano模型設計調查問卷，對各項屬性的重要程度進行信度和效度檢驗，得出問卷總信度Cronbachα系數為0.876，表明問卷設計結構良好。Kano問卷中每個需求都由正向和負向成對的問題構成，每個問題采用Likert 5級評分法。即很喜歡、理所當然、無所謂、勉強接受、很不喜歡。

1.3 調查方法

采用問卷調查法，對符合入選標準的病人，由研究者本人介紹研究的目的和意義，指導研究對象填寫問卷。對能自行完成問卷者，問卷當場發放次日收回；對閱讀有困難者，由研究者協助閱讀完成，問卷當場發放當場收回。并及時檢查問卷的完整性，以確保資料的有效性。根據Kendall樣本量計算方法，樣本量取變量數的5倍～10倍[6]，本研究有32個條目，考慮到10%～15%的無效問卷，故本研究共發放問卷400份，回收有效問卷387份，問卷有效率回收為96.75%。

1.4 統計學方法

Kano模型結果的判定標準是Kano評價表，根據問卷實施調查，按照正向和負向問題的回答對需求進行分類，Kano評價結果對照表見表1。

表1 Kano評價結果對照表

1.4.1 確定屬性

Kano模型屬性結果利用Kano評價結果對照表對數據進行頻率統計，以頻率最高的屬性類別確定為該質量因素的最終屬性，當某一質量因素有兩種屬性頻率同時是最大時，判斷的優先準則是M>O>A>I[7]。由此可對各質量因素進行歸類，確定屬性類別。

1.4.2 滿意敏感性分析

滿意敏感性分析是通過對各項因素的滿意影響力(satisfaction influence，SI)和不滿意影響力(dissatisfaction influence,DSI)的分析來判斷病人對這些因素滿意水平變化的敏感程度，其目的是確定改進哪些因素會更有利于提升病人滿意度，通過滿意的敏感性分析來篩選改進因素[8]。進行篩選之前，首先剔除R和Q這類無效數據，然后將A、O、M、I的數據按總和100%計算頻率后代入公式重新計算，其測量公式為：①SI=(+O)/(A+O+M+I)；②DSI=(-1)×(O+M)/(A+O+M+I)。

1.4.3 需求改進排序

根據Matezler等[9]提出的計算方法，以SI值為橫坐標、DSI值為縱坐標納入改進滿意因素敏感性分析比較矩陣中，同時以左上原點為圓點，用半徑為0.707的1/4圓弧對需改進的因素進行分割[10]，在因素選擇線左側的因素因顧客滿意敏感性不大，可暫時不予以考慮；反之，在因素選擇線右側的因素則需改進，且離原點越遠病人滿意敏感性越大，也就越需要重點改進。運用這一原理，本研究分別用半徑0.849和0.990的同心圓將不同程度的影響因素圈歸到不同范圍，即首優、中優和次優因素。

2 結果

2.1 擇期手術病人需求Kano屬性分類

①基本型需求6項，包括引流管的護理，術前準備，摘掉假牙、飾品，觀看病理標本，術中禁止談笑，術后嚴密觀察病情；②期望型需求14項，包括術前預防性練習，術前睡眠指導，手術時間，手術方式、效果和費用，語言通俗易懂，接送人員及方式，手術時的體位，麻醉效果，術中保暖，隱私部位保護，保護性醫療，術后康復指導，醫務人員態度，術后疼痛指導；③興奮型需求包括參與手術人員信息，術前訪視指導手冊，手術室環境，手術床的安全管理，家屬陪護，手術具體流程與安排，手術進展告知，術中鼓勵和安慰，告知拆線時間，告知出院時間，發放康復指導手冊和醫院回訪12項。

2.2 各種需求的滿意敏感性分析結果(見表2)

表2 各種需求的滿意敏感性分析結果

2.3 篩選改進因素

①根據滿意敏感性分析確定需改進因素31個，首優需求8個，其中7個為期望型需求，包括醫務人員的態度、術后疼痛指導方法、術中保暖、接送人員及方式、保護性醫療、術前預防性練習、隱私部位的保護、術中鼓勵和安慰。②中優需求11個，其中有10個為期望型需求和基本型需求。期望型需求包括：語言通俗易懂；手術方式、效果及費用；術后康復指導；手術時間；麻醉效果；手術體位。基本型需求包括術后引流管的護理；術前準備以及摘掉假牙、飾品等注意事項的告知。③次優需求12個，主要為興奮型需求如：手術流程與安排、出院時間、傷口拆線時間、家屬陪護、醫院回訪、術前訪視指導手冊、手術進展、參與手術人員信息；手術床的安全管理。詳見圖1、圖2。

圖1 滿意敏感性比較矩陣

圖2 Kano模型

2.4 待改進需求排序

將首優、中優和次優范圍內的因素根據其坐標(SI，DSI)到原點的距離的遠近即滿意敏感性的大小進行排序，詳見表4。

3 討論

3.1 醫務人員態度是首優問題

在滿意敏感性分析中，醫務人員態度滿意影響力得分最高為0.92，根據圖2得出醫務與病人溝通時態度溫和，耐心傾聽，病人的滿意度會迅速增加，反之，若醫患溝通過程中態度差，語氣生硬病人的滿意度會迅速降低，這與王燕等[11-12]研究結果一致。這可能與研究對象為擇期手術病人這一特殊群體有關，手術作為一種強烈的應激源，焦慮的情緒使得病人處于高度的心理應激狀態，病人在與醫務人員進行溝通時，渴望通過抓捕醫務人員的語言和非語言，來獲取對手術的認知；加之病區護士工作繁重，護士未能關注到每位病人的需求。因此在醫院持續改進中，在增加床護比的同時應通過定期培訓等手段提高醫護人員的人文關懷能力，加強對醫護人員共情能力和同理心的培養，提高與病人溝通的藝術性，時刻傳遞給病人信心和希望。因而對于術中麻醉清醒的病人，醫務人員應不定時詢問病人感受，并給予鼓勵和安慰，減少手術病人焦慮緊張的情緒，提高手術病人滿意度。

表4 需求改進排序

3.2 注重對病人術后疼痛和術中保暖的管理

研究表明，術后疼痛極易產生生理、心理的負面情緒[13]；做好術中保暖的護理，可有效避免病人發生肺部感染、蘇醒延遲、寒戰等并發癥，減緩病人的負面情緒，尤其是老年女性病人，這一結果與李美玲等[14]研究一致。原因可能為過于強調降低生理疼痛，對病人心理訴求關注不夠或者術中輸入大量低溫液體等，使病人術中發生低體溫。因此醫護人員在術前給予疼痛宣教，術后加強巡視，及時止痛采取個性化的心理干預，增加與病人的溝通與交流，促進良好醫患關系；對輸注液體進行加溫處理、采用無菌鹽袋等措施降低術中低體溫發生率和術后寒戰發生率。

3.3 提高病人對手術和疾病的認知

充分發揮“互聯網+”優勢，借助信息咨詢App為病人做好健康宣教和疾病咨詢。Kano分析結果顯示次優因素包含了大部分的興奮型需求，如手術的流程與安排，手術進展，手術參與人員信息等潛在需求。新時期大數據平臺下，尤其是學歷高的年輕病人對疾病的認知程度越高，對護理質量的要求也就越高，這與趙忠輝等[15]研究結果一致。因此醫院可與軟件公司合作設計信息咨詢APP，將各科室常見疾病的手術相關注意事項制成通俗易懂的視頻，定時播放加強宣教，增加病人對疾病和手術的認知，以期提高病人的手術感受。

3.4 關注病人基本型需求

所有的基本型需求均為病人十大安全目標[16]中所規定內容，如：引流管的護理，術前準備注意事項等。該類需求屬于最基本的安全需求，說明病人這類需求已引起臨床的足夠重視，在工作中需不斷總結護理中存在的問題和不足，滿足病人的基本需求并加以不斷改進，讓護理質量改進更具動態性和持續性。

4 小結

Kano模型是受赫茲伯格的雙因素理論的啟發，將病人需求進行分類的一種典型的定性分析模型[17]。本研究對提高病人對手術的感受和滿意度具有重要的意義。但本研究也存在一定的局限性：①本研究采用方便抽樣法，所涉及的調查區域局限，建議開展多區域隨機抽樣的方法比較不同區域需求差別及排序的不同；②本研究僅從擇期手術病人的各項需求進行分析，未來還可從不同科室、文化程度、年齡、醫保類型和收入與需求之間的相關性進行研究，探索其內部聯系并對不同病人的不同需求提出個體化治療方案。