2種反向梅毒檢測方案診斷效能的比較

李生梅， 蔡曉蕓， 李滿桂， 阿祥仁， 馮彩滑， 王欣磊， 賴玉貞， 趙仕榮， 祁云清

（1. 青海紅十字醫院檢驗科，青海 西寧 810000；2.青海省人民醫院檢驗科，青海 西寧 810000；3.西寧市城西區疾病預防控制中心，青海 西寧 810005）

梅毒是一個嚴重威脅人類健康的公共性問題。近年來，我國梅毒發病率呈明顯上升趨勢，已成為嚴重的社會和醫學問題[1]。梅毒螺旋體（Treponema pallidum，TP）是導致梅毒的病原體，但TP尚不能被實驗室常規染色技術檢測到。在疾病的多個階段，梅毒患者并無明顯的臨床癥狀，因此梅毒的診斷主要依賴于血清學檢測。目前，有2類血清學試驗被用于診斷梅毒：梅毒螺旋體試驗（treponemal test，TT）和非梅毒螺旋體試驗（nontreponemal test，NTT）。前者包括化學發光免疫法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）、酶免疫法（enzyme immunoassay，EIA）、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（Treponema pallidum particle agglutination assay，TPPA）等，后者包括快速血漿反應素環狀卡片（rapid plasma reagin，RPR）試驗、性病研究實驗室玻片試驗（venereal disease research laboratory test，VDRL）等。常用于梅毒診斷的血清學檢測策略也有2種；傳統檢測策略和反向檢測策略[2]。在傳統檢測策略中，NTT被用作篩查試驗，如果篩查試驗陽性則用TT進行確證[2]。但是，這種檢測策略存在幾個缺點：敏感性低、特異性低、需手工操作、結果解釋具有主觀性等。為了節省時間和成本，更多的臨床實驗室采用反向檢測策略[2]。反向檢測策略有2種實施方案。第1種實施方案由美國疾病預防控制中心（the Centers for Disease Control and Prevention，CDC）推薦（簡稱美國CDC推薦方案）：這種方案采用TT（如CLIA）作為初篩試驗，初篩陽性者采用定量NTT（如RPR）進行檢測；當2種試驗結果不一致時，則采用TPPA進行確證[2]。第2種方案由歐洲CDC推薦（簡稱歐洲CDC推薦方案）：這種方案首先采用一種TT進行篩查，篩查陽性者采用另一種TT進行確證；確證TT試驗陽性者采用定量NTT對疾病的活動度和治療效果進行評價，確證TT試驗陰性者表明感染梅毒可能性小，初篩試驗可能為假陽性[3]。目前，對反向檢測策略中哪一種實施方案診斷梅毒的效能更佳仍無定論，此2種方案在臨床實踐中均有廣泛應用。青海省屬于梅毒高發地區，梅毒的篩查和檢測工作較為繁重。本研究擬評估美國CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案在青海地區梅毒診斷中的效能并探討對CLIA陽性、RPR陰性、TPPA陰性患者進行病例回顧和后續血清學隨訪的必要性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月—2018年5月就診于青海紅十字醫院且接受梅毒血清學檢測的患者1 465例，其中男565例、女900例，年齡1 d～79歲。患者來源：皮膚科674例（46.01%）、婦科308例（21.03%）、產科246例（16.79%）、不孕不育門診3例（0.20%）、泌尿科59例（4.03%）、內科55例（3.75%）、回醫科3例（0.20%）、外科59例（4.03%）、兒科44例（3.00%）、腫瘤科7例（0.48%）、特殊門診7例（0.48%）。這些患者接受梅毒血清學檢測的目的為篩查（無癥狀者）、診斷（有癥狀者）及療效觀察。

1.2 梅毒診斷標準

梅毒的臨床診斷依據國際抗性傳播疾病聯盟（the International Union against Sexually Transmitted Infections，IUSTI）2014年指南[4]。受檢者若CLIA、TPPA檢測同時陽性，判定為TP。對于CLIA陽性、TPPA陰性者，若其具有初始和/或后續梅毒的臨床或血清學證據也可判定為TP[4-5]。

1.3 儀器和試劑

ARCHITECT i2000SR全自動免疫分析儀（美國雅培公司）及配套試劑（CLIA，批號：68220LI00、70148LI0）。TPPA試劑（批號：VN60829、VA61125）購自日本富士瑞必歐株式會社。RPR試劑（批號：20160520、20161108）購自上海科華生物工程股份有限公司。嚴格按儀器和試劑盒說明書進行。

1.4 方法

患者先采用CLIA篩查TP抗體，初篩陽性者同時接受TPPA和RPR檢測。美國CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案的檢測流程見圖1。

通過電子病歷查閱CLIA陽性、RPR陰性、TPPA陰性患者的梅毒相關臨床信息。對于無梅毒相關信息記錄的患者，采用電話隨訪并追蹤其后續梅毒血清學檢測結果。

TPPA的檢測敏感性分析：美國CDC推薦方案規定TPPA為唯一確證試驗，歐洲CDC推薦方案未規定確證方法[2-3]。初篩和確證試驗的相對分析靈敏度差異可能會影響梅毒的檢出率及對初篩和確證試驗不一致結果的解釋。因此，本研究通過比較CLIA與TPPA的分析靈敏度，探討CLIA陽性、RPR陰性、TPPA陰性血清學檢測結果的臨床意義。首先對梅毒患者的血清進行系列倍比稀釋，每個稀釋度樣本同時采用TPPA和CLIA檢測，計算樣本吸光度與臨界質控吸光度的比值（S/CO）。

圖1 本研究的梅毒血清學診斷流程

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。采用一致性百分比和Kappa值[6]判斷美國CDC推薦方案與歐洲CDC推薦方案診斷效能的一致性。

2 結果

2.1 美國CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案的梅毒診斷結果

1 465例患者中有969例（66.14%）CLIA陽性，而CLIA陽性者中有388例（40.04%）RPR陽性、581例（59.96%）RPR陰性。在CLIA、RPR同時陽性的388例患者中，TPPA陽性、TPPA不確定、TPPA陰性者分別為385例（99.23%）、1例（0.26%）和2例（0.51%）。在CLIA陽性、RPR陰性的581例患者中，TPPA陽性、TPPA不確定、TPPA陰性者分別為500例（86.06%）、5例（0.86%）和76例（13.08%）。依據美國CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案，本研究人群的梅毒陽性率分別為60.61%（888/1 465）和60.41%（885/1 465），為梅毒高流行人群。

2.2 美國CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案診斷梅毒的一致性

美國CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案總的一致性百分比和Kappa值分別為99.998%和0.999，表明2種方案對梅毒診斷呈高度一致性。有2例CLIA陽性、TPPA陰性、RPR陽性患者依據2種方案得出不一致的結果。這2例患者年齡均＞60歲。依據美國CDC推薦方案，這2例患者被認為患有現癥或既往梅毒，而依據歐洲CDC方案則被認為是非梅毒感染者。回顧患者病史，發現這2例患者均有明確的梅毒史并接受過抗梅毒治療。

2.3 CLIA陽性、TPPA陰性、RPR陰性患者的結果分析

在581例CLIA陽性、RPR陰性患者中，有76例（13.08%）為TPPA陰性。在這76例患者中，有15例患者進行了梅毒血清學的重復檢測，其中5例（33.33%）有既往或后續梅毒感染的臨床或血清學證據。見表1。

這5例患者中，3例患者（患者3、4、5）有明確的梅毒病史及治療史，其中患者3、4的梅毒血清學檢測模式初始為CLIA陽性、TPPA陽性，后轉變為CLIA陽性、TPPA陰性。患者5初始無血清學檢測結果，但在后續隨訪中，TPPA轉變為陽性。患者1和2為嬰兒，其母為梅毒患者，該2例患兒在后續隨訪中均發生了CLIA血清學逆轉（由CLIA陽性轉為陰性）。另外，分析患者2、3、4不同時間點的檢測結果，TPPA陰性樣本的CLIA S/CO值分別為2.51、2.45、1.35，明顯低于TPPA陽性樣本（S/CO值分別為4.21、3.87、5.53），提示TPPA的分析靈敏度可能低于CLIA，即TPPA的檢測限更高。

2.4 TPPA的分析靈敏度評估

同時采用CLIA和TPPA測定21例梅毒確診患者的系列倍比稀釋血清。21例梅毒患者中有20例患者的稀釋血清處于CLIA臨界值（S/CO值為1.00～1.10）附近時TPPA檢測為陰性。由此可見，TPPA的分析靈敏度低于CLIA。其代表性數據見表2。

表1 5例CLIA陽性、TPPA陰性、RPR陰性患者的流行病學、臨床及血清學特征

表2 梅毒陽性血清樣本不同稀釋比例的CLIA和TPPA結果

3 討論

采用科學的梅毒血清學篩查診斷流程不僅能有效提高梅毒篩查的診斷效率，及早啟動治療、防止疾病擴散，而且對于避免醫療糾紛、減少患者心理壓力及家庭矛盾具有重要意義。目前，國內僅對首次就診的孕產婦制定了梅毒篩查方案，即首先采用一種NTT或TT進行篩查，當篩查結果為陽性時，需用另一類實驗進行復檢[7]。該方案對初篩和確證試驗不一致結果未作進一步規定。對于一般人群尚無明確的篩查診斷流程[8-9]。國內所用的梅毒血清學診斷流程多樣，包括國際上常用的美國CDC推薦方案和 歐洲CDC推薦方案。然而，哪一種方案診斷梅毒的效率更佳目前尚無定論。本研究結果顯示，在梅毒高流行人群（60.61%）中，美國CDC推薦方案與歐洲CDC推薦方案具有高度一致的診斷效能。TONG等[5]的研究結果顯示，在梅毒流行率為11.40%的人群中，美國CDC推薦方案與歐洲CDC推薦方案具有高度一致的診斷效能（一致性百分比為99.9%，Kappa值為0.996）。值得注意的是，本研究和TONG等[5]的報道均基于梅毒高流行人群，提示其陽性預測值會相對較高。這也意味著這2種推薦方案在梅毒低流行人群中的診斷效能可能會有所不同，還有待進一步研究。

本研究結果顯示，有13.08%（28/214）的CLIA陽性、RPR陰性患者TPPA為陰性。TONG等[5]的研究結果顯示，有10.91%的CLIA陽性、RPR陰性樣本TPPA檢測為陰性。這表明有相當部分的CLIA陽性、RPR陰性結果不能被TPPA確證。因此，如何正確解讀CLIA陽性、RPR陰性、TPPA陰性血清學檢測模式（即單獨篩查陽性結果）仍然是臨床面臨的難以解決的問題。在臨床實踐中，如果把單獨篩查陽性結果錯誤地歸類為陽性結果將導致錯誤的治療，會對患者造成不必要的精神負擔，然而如果將單獨篩查陽性試驗錯誤地歸類為陰性結果則可能導致早期梅毒、未治療的潛伏梅毒的漏檢以及感染性梅毒的傳播。美國CDC基于大樣本數據得出結論：如果受試者血清TPPA陰性，則不可能感染梅毒[2]。這一結論與當前美國CDC性傳播疾病指南一致。也有其他研究者試圖通過個案分析來評估單獨EIA或CLIA陽性樣本的臨床意義[10]。WOZNICOVá等[10]研究了捷克斯洛伐克一個性保健診所的人群，發現有40%（8/20）的單獨EIA陽性的病例為潛伏梅毒，其中有25%（5/20）的病例被動接受了母親胎傳的梅毒抗體，有15%（3/20）的病例感染了其他疾病，另有20%（4/20）的病例未提示有明顯的梅毒相關證據。本研究結果顯示，在15例有重復梅毒血清學結果的CLIA陽性、RPR陰性、TPPA陰性患者中，5例（33.33%）患者有既往或后續梅毒感染的臨床或血清學證據。這5例患者中，3例患者（患者3、4、5）有明確的梅毒病史及治療史，其中2例患者（患者3、4）發生了TPPA逆轉，表明這些患者過去體內存在梅毒抗體；另1例患者（患者5）初始無血清學檢測結果，但在后續隨訪中發現TPPA轉為陽性。該患者TPPA結果的不穩定性可能與TP抗體的低滴度有關。剩下2例患者（患者1和2）均為嬰兒，其母為梅毒患者，該2例患兒在后續隨訪中均發生了CLIA血清學逆轉。上述結果表明這2名嬰兒可能被動接受了母體胎傳的TP抗體或感染了先天梅毒或為生物學假陽性反應。患者3、4、5可能為非活動期梅毒患者，因為他們無梅毒相關的臨床表現，且RPR為陰性。TPPA分析靈敏度評估結果表明TPPA的分析靈敏度低于CLIA，提示部分CLIA陽性、RPR陰性、TPPA陰性結果可能是由TPPA相對較低的分析靈敏度導致的。盡管具有較高的生物學假陽性的可能，單獨CLIA陽性結果仍可能代表了真正的梅毒感染，其可能發生在傳統的TT（如TPPA）發生血清學逆轉后。

有研究結果顯示，一旦患者感染梅毒，即使接受治療，TP抗體也將被終生檢測到[11]。然而，有研究結果顯示，采用傳統TT檢測TP抗體時發生血清學逆轉的比例高達24%[12]，與文獻報道[12]一致。本研究結果顯示，3例患者初始為CLIA陽性、TPPA陽性、RPR陰性模式，后續隨訪轉變為CLIA陽性、TPPA陰性、RPR陰性模式，表明這3例患者發生了TPPA血清學逆轉。這3例患者CLIA陽性、TPPA陰性、RPR陰性樣本CLIA的平均S/CO值為2.10，低于CLIA陽性、TPPA陽性、RPR陰性樣本（4.54）。本研究也在2例母親為梅毒患者的新生兒中觀察到了完全的血清學逆轉（包括CLIA發生血清學逆轉）。很顯然，初篩和確證試驗之間不一致結果的發生率與梅毒的流行率和檢測系統的效能有關：初篩試驗的敏感性低，則得出的梅毒感染率或流行率就低；初篩試驗敏感性高于確證試驗的檢測系統得到的不一致結果的數量會高于初篩試驗敏感性低于或相當于確證試驗的檢測系統[13]。總之，基于本研究結果，建議當初篩結果與確證結果不一致時應進行詳細的臨床和血清學分析。

綜上所述，美國CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案在青海地區梅毒高流行人群中的診斷效能具有高度的一致性。具體采用哪種檢測方案還應考慮本地區梅毒流行情況以及試劑、人力成本。此外，對于單獨初篩陽性的病例，應進行詳細的臨床和血清學評估以減少梅毒的漏診。