兩種體表心電圖方法判斷急性下壁心肌梗死罪犯血管的比較*

汪 強，朱建中（江蘇大學附屬昆山醫院，江蘇昆山215300）

急性下壁心肌梗死（IWMI）是常見的急性心肌梗死病變，其中罪犯血管可以為右冠狀動脈或左冠回旋支。不同罪犯血管導致的臨床結果不同，右冠狀動脈近段閉塞易合并右室梗死，引起血流動力學障礙和各種心律失常，預后較差；而回旋支閉塞預后相對較好[1]。對于急性心肌梗死的診斷，心電圖是診斷急性心肌梗死最常用、最快捷的檢查方法。早期通過心電圖判斷IWMI罪犯血管對之后急診介入手術方案的選擇、術中并發癥發生的預判及相關應急方案的準備具有重要意義。目前，臨床有數種方法通過12導聯心電圖初步判斷IWMI罪犯血管，但各有優缺點，常用的為Fiol法和右冠狀動脈積分法。本研究以冠狀動脈造影為判斷罪犯血管“金標準”，探討2種心電圖判讀方法在判斷下壁罪犯血管中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月至2017年2月本院經心電圖檢查首診為IWMI并行急診冠狀動脈造影確診患者72例，其中男62例，女10例，平均年齡（55.48±14.12）歲；經冠脈造影證實罪犯血管為右冠狀動脈56例、回旋支16例。所有患者診斷均符合中華醫學會心血管病學分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標準及行急診冠脈造影、介入治療指征，合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥疾病。排除標準：（1）其他引起心電圖ST段抬高的情況或疾病，如病毒性心肌炎、早期復極綜合征、預激綜合征、心包炎、Brugada綜合征、高鉀血癥等；（2）既往有心肌梗死病史、經皮冠狀動脈介入治療史、冠狀動脈搭橋史。（3）拒絕行急診冠狀動脈造影手術。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用日本光電?1350P型12導聯同步心電圖儀檢查，于入院就診后10 min內描記18導聯（常規12導聯加V7～V9、V3R～V5R導聯），選擇患者急性期內變化最典型的心電圖為測量對象。診斷標準：ST段抬高以下壁Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高大于或等于0.1 mv為有意義，ST段壓低以大于或等于0.05 mv為有意義。由2名心內科專科醫生共同讀圖，在心電圖完成后10 min內，采用Fiol法和右冠狀動脈積分法，共同判定下壁心梗罪犯血管。

1.2.2 Fiol法

1.2.2.1 觀察測量指標 （1）I導聯ST段改變：Ⅰ導聯ST抬高或壓低大于或等于0.05 mv，記作STI↑、STI↓；不足0.05 mv為ST段等電位線，記作STI等電位線。（2）Ⅱ、Ⅲ導聯 ST段抬高程度的比較記做 STⅡ/STⅢ。（3）V1～V3導聯ST段壓低程度之和與Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高程度之和的比較記做∑STV1～V3↓/∑STⅡ、Ⅲ、avF↑。

1.2.2.2 Fiol法具體步驟 （1）若STI↓診斷右冠狀動脈為罪犯血管，STI↑診斷回旋支為罪犯血管，STI等電位線則進入（2）；（2）若 STⅡ↑≥STⅢ↑，則診斷回旋支為罪犯血管，反之則進入（3）；（3）若 STⅡ↑＜STⅢ↑，∑STV1～V3↓/∑STⅡ、Ⅲ、avF↑比值小于或等于 1，則評定右冠狀動脈為罪犯血管；（4）若 STⅡ↑＜STⅢ↑，∑STV1～V3↓/∑STⅡ、Ⅲ、avF↑比值大于 1，則評定回旋支為罪犯血管。

1.2.3 右冠狀動脈積分法 積分大于或等于2分考慮右冠狀動脈為罪犯血管，積分小于2分考慮罪犯血管為回旋支血管，見表1。

表1 右冠狀動脈積分表

1.2.4 冠狀動脈造影 患者于發病后12 h內行急診介入治療，所有急診冠狀動脈造影患者均符合中華醫學會心血管病學分會指南Ⅰ類推薦，術前給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg負荷量口服，所有圖像均由2名心血管專科醫生共同判讀，以共同意見作為判讀的結果。冠狀動脈造影罪犯血管的判定標準：（1）冠狀動脈造影顯示有完全閉塞；（2）雖有不完全閉塞，但造影顯示的狹窄血管有充盈缺損征象或狹窄局部有造影劑滯留。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

Fiol法判斷結果：初步判斷72例中右冠狀動脈罪犯血管58例，回旋支罪犯血管14例，與冠狀動脈造影符合的病例數為68例，準確率94.44%。右冠脈積分法判斷結果：初步判斷72例中右冠狀動脈罪犯血管53例，回旋支罪犯血管19例，與冠狀動脈造影符合的病例數為63例，準確率87.5%。Fiol法準確率高于右冠狀動脈積分法，但差異無統計學意義（P＞0.05）。在判斷右冠狀動脈病變為罪犯血管時，Fiol法靈敏度高于右冠狀動脈積分法，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 2種方法判斷結果（n）

表3 Fiol法和右冠狀動脈積分法診斷性能（%，n=56）

3 討 論

IWMI罪犯血管有多種可能性，不同罪犯血管預后也不同，臨床上有時很難迅速鑒別罪犯血管。IWMI罪犯血管一般以右冠狀動脈居多，占80%～90%，回旋支占10%～20%，罪犯血管分別為右冠狀動脈和回旋支的比值為2.4∶1.0～7.0∶1.0，罕見前降支遠段閉塞單純引起IWMI。本研究中，罪犯血管為右冠狀動脈者56例，為回旋支者16例，未發現前降支患者，與既往文獻報道結果相似[2?3]。

心電圖在急性心肌梗死的定位診斷、風險評估、預后評估等方面的應用價值高，快捷方便，有利于醫院急門診和基層醫療機構進行心肌梗死危險分層，及時正確轉診患者，節約衛生資源[4]。但有時將其用于快速判斷IWMI罪犯血管會有困難，不同的罪犯血管可能導致不同的臨床結果，右冠狀動脈近端閉塞所導致的IWMI常引起一系列并發癥，包括竇房結、房室結功能障礙、右心室梗死、室速室顫等；回旋支閉塞臨床結果相對較好，但行急診冠脈介入手術后可能更容易引起心肌梗死后綜合征等。因此，臨床中心應用了一系列的診斷標準，旨在尋找最有效的心電圖診斷方法來盡早判斷心肌梗死的罪犯血管。目前，關于用心電圖判斷下壁心肌梗死罪犯血管的標準很多，但是都存在各種局限性。冠狀動脈側支循環、解剖變異、早期復極綜合征或小分支閉塞等均會影響醫生對心電圖的分析和判斷[5]。

近來，ALMANSORI等[6]提出了“右冠狀動脈積分法”，可有效甄別下壁心肌梗死罪犯血管，認為STavF↑＞1 mm、STavL↓＞1 mm，以及導聯 STI、V6↓與右冠狀動脈病變呈密切正相關，而導聯STV1～V3↓與右冠狀動脈病變呈負相關。從以上6個導聯的正負積分發現，積分越高，右冠狀動脈與IWMI相關性越高。Fiol法為臨床常用方法，容易掌握，為下壁心肌梗死罪犯血管的診斷提供了一套快速有效的診斷方法，而非是一、兩種簡單的指標[7]。既往普通的方法通過比較Ⅱ、Ⅲ導聯ST段抬高的幅度判定下壁心肌梗死罪犯血管。當右冠狀動脈閉塞時，額面ST向量與Ⅲ導聯方向基本一致，與Ⅰ導聯方向相反。因此，右冠狀動脈閉塞病變心電圖主要表現為：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯 ST 段抬高，且幅度 STⅢ＞STⅡ；回旋支閉塞時，左心室后側壁由回旋支供血，ST缺血向量與Ⅱ導聯方向基本一致，而與aVR導聯方向背離[7]。Fiol法除了考慮以上因素外，同時結合了胸前導聯ST壓低幅度與下壁導聯抬高幅度比較，從幾種因素綜合考慮判斷罪犯血管，結果更可靠，且相對簡單，容易掌握。本研究比較了2種方法在判斷IWMI罪犯血管中的價值，結果發現，2種方法判斷IWMI罪犯血管的準確率均較高，且Fiol法高于右冠狀動脈積分法，但差異無統計學意義（P＞0.05）。在判斷右冠狀動脈病變為罪犯血管時，Fiol法靈敏度高于右冠狀動脈積分法，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，Fiol法較右冠狀動脈積分法更容易記憶掌握，更適合急診快速做出診斷。

綜上所述，通過體表心電圖對IWMI患者罪犯血管做初步判斷具有重要臨床意義，Fiol法及右冠狀動脈積分法對IWMI罪犯血管判斷都有比較高的準確率，Fiol法較右冠狀動脈積分法相對簡單，容易記憶，對臨床醫生初步判斷IWMI罪犯血管有很大幫助，更適合基層醫生及急診首診醫生，尤其是心血管專科醫生。但本研究由于樣本量偏少，研究結果需更大樣本研究進一步證實。