組織多普勒成像監測下異氟烷、七氟烷和地氟烷對小兒左心室舒張指數的影響*

王 龍，張 勇，王 瑾，劉 燕，黃 燕，薛榮亮（西安交通大學第二附屬醫院麻醉科，陜西西安710004）

異常的心室舒張功能可能會導致患者出現心力衰竭（HF），盡管這些患者心臟收縮功能正常。舒張功能不全性HF發生率隨年齡增長而增加，70歲以上患者發生率接近50%[1-2]。以往的研究都是針對高齡患者展開，但是兒童的心臟舒張功能是否會被麻醉藥物所影響，目前針對這一領域的研究少見報道。

以往臨床測量患者心臟舒張功能主要采用經胸超聲心動圖，但在手術當中無法做到全程實時監測，而經食道超聲心動圖則解決了這一難題。在接近正常收縮功能的情況下，未被發現的舒張功能障礙可能會有不良后果，如血流動力學不穩定和圍手術期急性肺水腫[3]。因此，麻醉醫師必須了解各種麻醉藥物對心室舒張功能的影響。

值得注意的是，在日常的臨床實踐中，藥物對心肌舒張功能的影響還沒有很好地被監測。PAGEL等[4]在一項針對正常左心室功能的研究中發現，1～1.5最小肺泡有效濃度（MAC）的異氟烷和地氟烷可以經由延長等容舒張時間從而影響心臟的舒張功能。HOULTZ等[5]指出，異氟烷不僅損害了冠狀動脈旁路移植手術患者心臟的早期舒張，而且還增加了左心室的舒張壓。與之相反，OXORN等[6]在使用臨床劑量異氟烷的臨床實驗中，沒有發現左心室松弛或僵硬的任何變化。NEUH?USER等[7]指出，異氟烷并不會加重舒張功能不全，但其會導致心室舒張指數變化。這些相互矛盾的發現使得心臟麻醉醫師得出結論：“吸入麻醉藥物對心室舒張功能具有負面的影響”。已有的研究結果又充滿著相互矛盾的地方[8]，特別是針對兒童麻醉領域，目前尚無吸入麻醉劑對兒童心室舒張功能的研究報道。本研究探討了采用組織多普勒成像（TDI）監測患兒在接受異氟烷、七氟烷和地氟烷麻醉后左心室舒張功能變化，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年2月本院90例腸梗阻、腸套疊患兒，隨機分為異氟烷組（27例）、七氟烷組（31例）和地氟烷組（32例）。納入標準：心功能正常；美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡3～5歲擬行開腹手術，手術時間預計40 min以上患兒。排除標準：手術時間超過3 h左心室射血分數（EF）小于60%患者；局部壁運動異常、先心病、瓣膜病、肥厚性心肌病、心包疾病、滲透性心肌疾病、血管擴張等患兒。本研究獲本院倫理委員會批準后實施。3組患兒年齡、體重比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患兒一般資料比較（±s）

表1 3組患兒一般資料比較（±s）

n組別異氟烷組七氟烷組地氟烷組2731 32年齡（歲）3.2±0.73.3±1.03.1±0.8體重（kg）12.8±2.213.1±1.813.0±1.7

1.2 方法 患兒術前禁食4 h，禁飲2 h，術前30 min肌內注射阿托品0.1 mg。患兒入室后給予七氟烷吸入誘導，開放靜脈，靜脈注射咪達唑侖（0.1 mg/kg）、順阿曲庫銨（0.2 mg/kg）、瑞芬太尼（1.0 μg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg），面罩加壓給氧3 L/min，肌肉松弛完善后氣管插管。術中分別給予瑞芬太尼、異氟烷、地氟烷、七氟烷（各1 MAC）維持。誘導后，經右側頸內靜脈置入肺動脈導管。采用飛利浦M60監護儀持續記錄心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、毛細血管嵌壓（PCWP）、外周血管阻力指數（SVRI）和肺動脈壓（PAP）。壓力傳感器調零并保持在患兒腋中線水平。獲得食管中段心臟的最佳四腔視圖，通過脈沖多普勒測量二尖瓣舒張早期血流速度（E）、二尖瓣舒張晚期血流速度（A）、二尖瓣環舒張早期運動速度（Em）、二尖瓣環舒張晚期運動速度（Am）和 E/A、Em/Am比值。

1.3 統計學處理 采用SPSS21.0軟件進行統計學分析，計量資料以表示，組內比較采用雙因素方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 3組血流動力學指標比較（±s）

表2 3組血流動力學指標比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

Em/Am 0.793±0.5430.671±0.4490.669±0.582組別異氟烷組七氟烷組地氟烷組n 2731 32 HR（次/分）110.0±18.7108.0±12.3105.0±9.7 MAP（mm Hg）60.32±9.2759.55±8.4157.53±7.78 CVP（mm Hg）2.85±1.173.11±0.883.03±1.12 PCWP（mm Hg）5.51±0.975.06±1.225.33±1.18 SVRI 1332.15±5341 220.47±43311 128.57±650 E/A 0.487±0.3250.505±0.4070.496±0.277

2 結 果

2.1 3組血流動力學指標比較 麻醉誘導平穩后10min，3組間血流動力指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.2 3組左心室舒張指數比較 患兒誘導后氣管插管5 min作為吸入前的時間點（治療前），吸入3種麻醉劑后5 min作為吸入后時間點（治療后）。與治療前比較，3組治療后E/A及Em/Am比值均顯著增加，差異均有統計學意義（P＜0.05），而3種吸入麻醉劑對左心室舒張指數的影響相當。見表3。

表3 3組左心室舒張指數比較（±s）

表3 3組左心室舒張指數比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

n組別異氟烷組27七氟烷組31地氟烷組32時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后E/A 0.4±0.30.8±0.5a 0.5±0.40.9±0.6a 0.4±0.40.8±0.7a Em/Am 0.5±0.20.7±0.6a 0.6±0.31.0±0.8a 0.6±0.41.1±0.5a

3 討 論

吸入性麻醉劑究竟對小兒心臟的舒張功能有何影響，目前尚不清楚。PAGEL等[4]發現，異氟烷和地氟烷可以通過延長左心室等容舒張時間（IVRT）從而抑制心室舒張功能。與之相反，HOUSMANS等[9]得出的結論是，異氟烷可以增強在體外培養的心肌細胞的舒張能力。HOULTZ等[5]指出，異氟烷不僅影響心室早期的舒張，而且也增加了心室舒張末期的舒張壓。IHARA等[10]研究則沒有發現吸入麻醉劑對心室舒張有任何不良影響。

為了準確了解吸入麻醉劑對心室舒張功能的影響，必須對所監測的指標有全面的理解。例如，基于IVRT的舒張功能不全，必須考慮到全身血管阻力（SVR）的作用。而隨著SVR減少，主動脈壓力降低，主動脈瓣關閉，導致了IVRT減少，而不是放松。因此，本研究對3組患兒多項血流動力學指標進行了監測。同樣地，心室舒張功能極度依賴于負荷條件。單純前負荷的增加就會產生一種類似于限制性舒張功能的作用，而這并不是任何吸入麻醉劑的作用。

由于以上這些原因，在整個數據收集過程中，CVP和PCWP保持在基線水平。因此，才可以摒除前負荷帶來的影響從而得出結論：3種吸入麻醉劑對于心室的舒張功能的改善是真實的，而不是由于前負荷的變化引起的。此外，為了提高數據的準確性，組織多普勒成像被納入研究中。與傳統多普勒比較，組織多普勒成像的主要優點是負載依賴性更小，并且沒有增加對患兒的身體損傷。

本研究結果顯示，3組HR、MVP、CVP及血管阻力等多方面的血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。這與 PAGEL 等[4]和 HOUSMANS 等[9]研究結果并不一致，異氟烷、七氟烷和地氟烷確實能增強兒童心室的舒張功能，其原因可能與舒張功能不正?；純旱穆樽砉芾碛兄苯雨P系。然而，許多研究已經得出結論，不穩定的藥物不會直接改變心肌的固有收縮特性，即使在實施了包括吸入麻醉劑在內的干預措施后，人類心肌舒張壓和容積關系的相對穩定，左心室的依從性很少發生劇烈變化[10]。ALDERMAN等[11]在16例患者的血管造影實驗分析中得出結論，盡管有急劇的血流動力學干預，舒張壓容積曲線上產生了變化，但心肌本身的收縮、舒張并沒有發生改變。同時，本研究結果還顯示，吸入麻醉劑的確可以改善患兒心室舒張，3組患兒無論是E/A還是Em/Am比值均在吸入麻醉劑后得到了明顯的改善。

綜上所述，異氟烷、七氟烷和地氟烷可減少舒張壓，提高心室的收縮性能，也可以提高心室的舒張性能。這些因素的累加效應可能有助于改善心室的舒張壓和順應性，對于心室舒張能力受損患兒將具有積極的臨床意義。