外剝內扎術術后肛緣水腫危險因素的Logistic回歸分析

陳富軍，昝朝元，原相軍，李 杉，李成書，李 剛，駱川云，賀 平

(1.成都市龍泉驛區第一人民醫院/四川大學華西醫院龍泉醫院肛腸外科，成都610100； 2.成都肛腸專科醫院/中國西部PPH培訓中心，成都 610000)

外剝內扎術(Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH)作為治療混合痔的經典術式，在臨床上應用非常廣泛，治療混合痔臨床療效確切，是Ⅳ期痔手術治療的“金標準”[1]，但術后肛緣水腫的發生率較高，有文獻報道高達30%[2]。肛緣水腫是指混合痔術后切口創緣或保留的皮橋出現水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀[3]，使切口愈合緩慢[4]，局部結締組織增生，殘留贅皮[5]，影響肛門外觀，嚴重時需再次手術治療，影響患者對手術療效的評價。因此，評估混合痔術后肛緣水腫的風險具有重要意義。本研究回顧性分析混合痔MMH術后患者的臨床資料，以探討MMH術后發生肛緣水腫的高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2016年12月成都市龍泉驛區第一人民醫院/四川大學華西醫院龍泉醫院肛腸外科行MMH治療的混合痔患者381例。納入標準：(1)診斷標準參照美國結直腸外科醫師協會2010年修訂的《痔診斷和治療指南》[6]中混合痔的標準；(2)內痔表現為Ⅲ度或Ⅳ度；(3)年齡18～80歲；(4)行MMH治療。排除標準：(1)孕婦或哺乳期女性；(2)便秘或腹瀉患者；(3)肛門狹窄或肛門失禁患者；(4)合并有糖尿病、惡性腫瘤及中、重度貧血、炎癥性腸病患者。381例患者中男189例，女192例；年齡20～76歲，平均(47．52±4.55)歲，<60歲297例，≥60歲84例；病程 5個月至30年，平均(19.50±6.35)個月。其中環狀混合痔75例；肛門正中混合痔59例；伴感染(肛瘺、肛周膿腫、肛裂等)39例；伴有炎癥(血栓性外痔、炎性外痔或混合痔嵌頓等)85例。

1.2方法 將患者的性別、年齡、環狀混合痔、肛門正中混合痔、伴有感染(肛瘺、肛周膿腫、肛裂等)、伴有炎癥(血栓性外痔、炎性外痔、混合痔嵌頓等)、手術操作(切口設計、皮瓣處理等)、松解肛門內括約肌、縫合手術切口、圍術期使用抗生素、術后排便異常(便秘或腹瀉)和術后中藥熏洗等共12項變量納入單因素分析，將單因素分析中有統計學意義(P<0.05)的變量再進一步行多因素分析，分析MMH術后肛緣水腫的危險因素。

1.3統計學處理 使用SPSS19.0統計學軟件對數據進行分析處理。單因素分析采用χ2檢驗或精確概率法，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1MMH術后肛緣水腫的單因素分析 381例患者中76例術后出現肛緣水腫，發生率為19.95%(76/381)。單因素分析結果顯示，患者性別、年齡、環狀混合痔、肛門正中混合痔、手術操作(切口設計、皮瓣處理等)共5個因素是MMH術后發生肛緣水腫的相關因素(P<0.05)；而與伴有感染(肛瘺、肛周膿腫、肛裂等)，伴有炎癥(血栓外痔、炎性外痔、混合痔嵌頓等)，以及松解肛門內括約肌、縫合手術切口、圍術期使用抗生素、術后排便異常(便秘或腹瀉)、術后中藥熏洗7個因素無明顯相關(P>0.05)，見表1。

表1 MMH術后肛緣水腫的單因素分析[n(%),n=381]

續表1 MMH術后肛緣水腫的單因素分析[n(%),n=381]

2.2MMH術后肛緣水腫的多因素分析 多因素分析結果顯示，環狀混合痔、肛門正中混合痔及手術操作不合理3個因素是MMH術后肛緣水腫的獨立危險因素(P<0.05)；而性別、年齡2個因素則不是其獨立危險因素(P>0.05),見表2。

表2 MMH術后肛緣水腫的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肛緣水腫是混合痔術后常見的并發癥之一，分為充血性水腫和炎性水腫[7]。一般將因局部靜脈循環和淋巴回流障礙，血管滲透壓升高引起的水腫稱為充血性水腫；因肛管及肛緣感染引起的水腫稱為炎性水腫[8]。臨床上這兩種水腫常同時存在且互為因果。術后肛緣水腫一旦發生，則患者疼痛加重，傷口愈合時間延長；其完全消退時間較長，并遺留贅皮外痔。肛門特殊的解剖結構決定了混合痔術后可能發生肛緣水腫。齒線以下解剖肛管受脊神經支配，疼痛反應敏銳。肛門皮膚血管神經分布豐富，MMH術累及齒線以下部位，手術導致血管破損，淋巴引流受阻，神經纖維暴露，局部表現為充血、炎癥滲出和疼痛，刺激肛門內括約肌,可使肛門內括約肌痙攣性收縮,肛管壓力增加,進一步使靜脈與淋巴循環回流障礙加重，最終大量滲出液瘀積于肛門局部,引起術后肛緣水腫。史仁杰等[9]發現臨床上有的患者肛管組織甚至整個盆底下移,肛管上皮向下外移位(肛門括約肌結構仍不變)，齒線已下移到肛門緣位置。這種患者不管術中如何處理，術后水腫發生率較高，甚至難以避免。付歡歡等[10]對35例環狀混合痔患者行MMH術，術后肛緣水腫發生率為65.71%(23/35)；魏雨等[11]對60例環狀混合痔患者行MMH術，術后肛緣水腫發生率為53.33%(32/60)。

本研究結果顯示，環狀混合痔是MMH術后肛緣水腫的獨立危險因素，術后肛緣水腫的發生率(57.33%)明顯高于非環狀混合痔(10.78%)，二者差異有統計學意義(P=0.00)。其原因可能與環狀混合痔肛門功能的保護、治療的徹底性及肛門美觀三者常難以完全兼顧有關。環狀混合痔手術操作困難，切口多,不容易恰當設計：如切除徹底，可能損傷肛門功能，甚至導致肛門狹窄；如切除過少，皮橋對合不佳，術后容易水腫殘留贅皮。環狀混合痔手術治療的關鍵在于治療的徹底性與保護肛門功能，同時兼顧肛門美觀[12]，這三者常難以平衡，以保護肛門功能為前提的手術治療常導致術后肛緣水腫。本研究對混合痔術后肛緣水腫進行多因素分析，結果顯示肛門正中混合痔是影響術后肛緣水腫的獨立危險因素。肛門正中混合痔是混合痔的一種特殊類型，指的是發生于肛門前位或后位正中的混合痔，其外痔部分多為結締組織外痔或炎性外痔，痔塊基底部面積較大。由于男性與女性在生理解剖上的差異，女性病變常較男性重[13]，并且肛門前正中混合痔較肛門后正中混合痔多。本組肛門正中混合痔術后肛緣水腫的發生率為79.66%，明顯高于非肛門正中混合痔的9.01%，二者差異有統計學意義(P=0.00)。分析其原因，可能與肛門正中混合痔手術切口難以恰當設計，操作困難，治療難度較大有關。MMH術如在痔塊的正中(肛門前正中或后正中)作較大的梭形切口，將痔塊全部切除，術后水腫發生率低，但易發生醫源性肛裂、肛門狹窄或肛管皮膚缺損等一系列手術并發癥；為避免手術并發癥，手術時做梭形切口常偏向一側，結果病變痔組織難以徹底切除，切口不易對合整齊，兩側壓力不平衡，一側切口皮膚容易出現水腫最終殘留贅皮。

張欣宇等[14]對62例混合痔患者行減張術式MMH，與58例行MMH患者對比，術后肛緣水腫的發生率分別為8.07%和22.41%，其差異有統計學意義(P<0.05)。王躍振[15]采用MMH改良術式治療環狀混合痔40例，與40例采用MMH患者對比，術后肛緣水腫發生率明顯降低(P<0.05)。本組資料顯示，手術操作是MMH術后肛緣水腫的獨立危險因素(P=0.00)。其原因可能是手術操作不合理，如外痔的切口位置選擇不合適，皮瓣對合不好；曲張靜脈組織與血栓剝離不徹底，肛門部血管容易造成皮下出血；齒線下向外開放的“V”字創面過小、過短[16]，創面未進行充分的引流；環狀混合痔肛管外皮膚切除過少，保留過多；切口之間皮橋懸空，移動度太大等，在手術破壞原來靜脈、淋巴循環通路的同時，使創緣靜脈和淋巴循環回流受阻，術后更容易發生肛緣水腫等因素有關。手術操作是MMH術后肛緣水腫的關鍵因素，也是惟一確定的可能減輕甚至避免MMH術后肛緣水腫的因素。本研究結果顯示，不能選擇混合痔的類型和位置來避免術后肛緣水腫，但可努力通過恰當的手術操作減輕術后肛緣水腫。

本研究結果顯示，MMH術后肛緣水腫的發生率男性(15.34%)低于女性(24.48%)，60歲及以上患者(9.52%)低于60歲以下患者(22.9%)。單素分析結果顯示，性別女、年齡大于或等于60歲是MMH術后肛緣水腫的危險因素(P<0.05)，而多因素分析未能確認這一結論(P>0.05)，這可能與樣本量較小有關。王猛[17]對150例70歲以上老年人混合痔患者行手術治療，術后肛緣水腫的發生率相對較低，為14%(21/150)。性別、年齡與MMH術后肛緣水腫的關系，仍需要進一步研究。