芪藶強心膠囊聯合血液灌流對尿毒癥合并心力衰竭患者心功能、活動能力及生存質量的影響*

陳 蕾，童曉鵬，黃 譚

1.西安市第四醫院內科 (西安710004)，2.西藏民族大學(咸陽712082)3.空軍軍醫大學唐都醫院(西安 710038)

主題詞 心力衰竭/中西醫結合療法 @芪藶強心膠囊 生活質量

慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)常見的嚴重并發癥為心力衰竭，其中超過65%的尿毒癥患者存在心力衰竭，是CRF患者的主要死亡原因[1]。目前對于尿毒癥合并心力衰竭的患者常用的西醫治療手段，包括糾正水電解質紊亂、糾正酸中毒、防治貧血、血液透析、腹膜透析、強心利尿、抗感染等，雖有一定療效但仍存在局限性，副反應較多[2]。臨床實踐表明，中醫中藥在延緩慢性腎衰病程進展、改善臨床癥狀，保護殘腎功能、提高生命質量等方面具有明顯優勢，尤其是在CRF的早、中期階段，中醫中藥具有較好的臨床效果[3-4]，特別是以血液凈化為關鍵的中醫中藥治療方案對改善患者的心功能效果明顯。本文通過探討芪藶強心膠囊聯合血液灌流對尿毒癥合并心力衰竭患者心功能、活動能力及生存質量的影響，為臨床治療提供指導。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年4月至2017年4月我院收治的92例CRF尿毒癥期合并心力衰竭患者作為研究對象。聯合組：46例，男29例，女17例；平均年齡(52.4±10.8)歲；尿毒癥平均病程(3.5±0.9)年；心力衰竭平均病程(2.6±0.3)年，均予芪藶強心膠囊聯合血液灌流聯合治療。對照組：46例，男27例，女19例；平均年齡(53.1±9.6)歲；尿毒癥平均病程(3.4±1.1)年；心力衰竭平均病程(2.5±0.4)年，均予血液灌流治療，兩組基線資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究得到我院醫學倫理委員會的批準。中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中心腎陽虛證診斷標準,判定60例均為心腎陽虛證，西醫診斷標準參照《實用內科學》[6]中關于慢性心力衰竭的診斷標準。臨床表現主要有心慌氣短，胸悶，咳嗽，動則加劇，食少，下肢及顏面部浮腫，尿少，乏力，舌質紫黯，脈沉細數或結代。

納入及排除標準: 所有患者均由臨床診斷為尿毒癥合并心力衰竭，且心力衰竭均為慢性腎衰竭誘發；NYHA分級均為Ⅳ級；穩定透析時間≥6個月，且無血液灌流禁忌癥；排除由先天性心臟病、缺血性心臟病等急、慢性心臟疾病誘發的心力衰竭；排除癌癥、精神病；所有患者及家屬同意均簽署知情同意書。

2 治療方法 對照組：予以血液灌流聯合血液透析治療，具體治療方法如下。基礎治療，對入選患者予以調節血脂、降血壓、調節鈣磷代謝、補液、保肝護胃、防治貧血等基礎治療，同時對出現急性心力衰竭患者予以靜脈注射0.2～0.3 mg的乙酰毛花苷丙注射液治療處理。血液透析治療，所有患者均選用梁聚砜膜透析器F6進行血透治療(超濾系數：5 ml/mmHg每小時，透析面積：1.3 m×1.3 m)4 h/次，3次/周。血液灌流治療，在血液透析治療2 h后予以血液灌流治療，將通過預沖液灌流的血液灌流器(HA130型，比表面積：1 000～1 500 m2/g，容量：65 ml)進行充分排氣后，與透析器通過連接管相連，然后同時進行2 h的血液灌流治療和血液透析治療(透析液流量：500 ml/min，血液流量：200～250 ml/min，模式：雙極反滲水)，治療過程中予以肝素抗凝，持續治療3個月，治療首月為1次/周，后2個月每兩周依次累加1次治療。研究組：在對照組基礎上聯合芪藶強心膠囊治療。芪藶強心膠囊(國藥準字Z20040141)：口服，4粒/次，3次/d，療程為3個月。方中主要含有黃芪、附子、人參、丹參、葶藶子、紅花、陳皮、澤瀉、香加皮、玉竹和桂枝等。

3 療效評價標準 療效：顯效(癥狀完全消失，Lee氏心衰評分降低≥75%NYHAⅡ級以上，)；有效(癥狀基本消失，Lee氏心衰評分降低50%～75%，NYHAⅠ級以上)；無效(癥狀無好轉，NYHA分級和Lee氏心衰評分無好轉)。總有效率=(顯效人數+有效人數)/總人數×100%。心功能：心率(Heart rate, HR)；左室射血分數(Left ventricular ejection fraction，LEVF)、每搏量(Stroke volume, SV)更高，左心室收縮末期容積(Left ventricular end-systolic volume，LVESV)。活動功能：6 min步行實驗(Six-minutes walk test，6MWT)。生活質量：明尼蘇達心力衰竭生活質量評價表，分為體力、情緒、社會限制和癥狀4個項目，分數越低，則生活質量越高。

4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率(%)表示,行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示,行t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組臨床療效比較 聯合組的治療總有效率為93.48%，明顯高于對照組的69.57%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2 兩組治療前后心功能變化 治療前，兩組心臟彩超各項參數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的LEVF、SV較治療前顯著上升，LVESV及HR較治療前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.01)，且聯合組各項指標的改善情況顯著優于對照組(P<0.01)。見表2。

3 兩組治療前后活動功能和生存質量比較 治療前，兩組生活質量評分和6MWT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的情緒、癥狀、體力限制及社會限制評分均遠低于治療前，而6MWT步行距離更遠，差異均具有統計學意義(P<0.05)，且聯合組各項評分的改善情況遠優于對照組(P<0.001)。見表3。

表2 兩組治療前后心臟彩超參數變化

表3 兩組治療前后生活質量評分和6MWT比較

討 論

根據腎功能的損害程度，CRF可分為腎貯備功能下降期、氮質血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。而尿毒癥期作為腎衰的晚期，其臨床表現和血生化異常十分突出[7]，心血管疾病(尿毒癥性心肌炎、心力衰竭)、血液系統疾病(腎性貧血)、神經肌肉系統疾病(失眠、不寧腿綜合征)、腎性營養不良等并發癥十分常見。由于高血壓、炎癥及高血脂等危險因素的存在，尿毒癥毒素對心肌功能產生抑制作用，腎性高血壓及鈣磷代謝紊亂等臨床癥狀的存在則會導致心臟負荷過重，心肌損害加劇，由長期透析造成的腎性營養不良、貧血等也會造成心肌損害，使心功能減退等[8-9]，導致尿毒癥患者普遍存在心臟疾病。而由于腎性心力衰竭具有對大多數利尿劑反應較差、對洋地黃的制劑不敏感且長期使用以蓄積中毒等特殊性[10]。

尿毒癥患者殘存的腎單位不能充分排泄廢物、降解某些內分泌激素，導致物質體內蓄積成為毒性物質，包括小分子含氮物質如肌酐、甲基胍、尿素等、中分子毒性物質、大分子毒性物質，是引起尿毒癥癥狀的主要原因之一。血液透析治療是目前臨床首選的尿毒癥治療方式，主要通過彌散、對流、吸附及超濾作用來清除患者體內的小分子毒性物質[11]，但無法有效清除分子量較大的毒性物質，而血液灌流通過較強吸附作用能有效清除脂溶性較高的分子量較大的毒性物質[12]，但作用較為單一，無法改善機體的內環境，兩種方式聯合治療能發揮維持機體內環境紊亂、有效清除各種毒性物質的雙重作用。本研究結果顯示，對尿毒癥合并心衰患者采用血液灌流聯合血液透析治療后，其心功能、活動能力及生存治療較治療前均有明顯改善(P<0.01)。裴建玉等[13]的研究也表明，血液灌流聯合血液透析治療相比單純的血液透析治療，能有效清除尿毒癥患者的甲狀旁激素、尿素氮、肌酐等毒性物質，改善不良癥狀，臨床療效顯著，與本研究結果相一致。

心力衰竭可歸屬于中醫范疇的“喘證”、“怔忡”“心悸”“心痹”“水腫”等，心衰病為其統一命名。其主要是由于外邪入侵、飲食偏嗜、年老體衰等因素導致心氣衰弱、氣不行血、血不利則為水、淤水互結、損及心陰陽，氣血衰敗，最終發病。氣虛血淤是基本病機，痰飲水停是最終產物[14]。芪藶強心膠囊是一種中成藥制劑，由黃芪、人參、附子、玉竹、桂枝、紅花、丹參、葶藶子、澤瀉、香加皮、陳皮十一味中藥組成，具有益氣溫陽，活血通絡，利水消腫的功效[15]。馬柳一等[16]研究顯示芪藶強心膠囊能增加大鼠心輸出量、心肌收縮力、腎血流量，有效降低心室壁厚度和心臟指數，逆轉心室重構。本研究結果也表明，在血液灌流和血液透析的基礎上，聯合使用芪藶強心膠囊的患者，其臨床療效明顯優于對照組，且治療后患者心功能、活動能力的改善情況明顯更好，生存質量更高。提示芪藶強心膠囊對心力衰竭患者心功能的改善效果具有更大的優勢。這可能與芪藶強心膠囊的成分有關，該藥物中的君藥黃芪、附子具有益氣溫陽的功效，其中藥理學研究表明黃芪的正性肌力作用，能夠降低血管緊張素II和醛固酮水平，改善左室射血功能，促進平滑肌的調節，對血壓有良好的調節作用；而臣藥丹參、人參、葶藶子能活血補氣泄肺，在藥理學研究中附子、人參對BNP的降低作用極為顯著，能有效阻滯心肌重構，丹參對減少心肌氧耗也有明顯效果，佐藥澤瀉、紅花消腫祛瘀，玉竹、香加皮、陳皮有養陰強心健脾之功，諸藥合用，能從多個方面治療心力衰竭，有效防治并發癥，改善預后。在血液灌流和血液透析的基礎上，聯合使用芪藶強心膠囊能提高尿毒癥合并心力衰竭患者的生存質量。