推拿聯合中藥灌腸治療小兒不全性腸梗阻臨床研究

胡靜雪

陜西省榆林市中醫醫院兒科二病區(榆林 719000)

主題詞 腸梗阻/中西醫結合療法 灌腸劑 推拿

小兒不完全性腸梗阻(Incomplete intestinal obstruction，IIO)是指因食物殘渣阻塞、消化功能紊亂或誤吞咽異物而使腸道內發生梗阻點，致使患兒腸內容物部分性通過梗阻點，從而引發一系列生理性和(或)病理性改變的一類腸道性疾病，屬于兒科常見性急腹癥[1]。IIO主要臨床癥狀常表現為腹部脹痛、惡心嘔吐、排氣困難及停止排便等。患兒一般起病急，病情緊張，且發展迅速，若得不到及時有效治療，則會引發嚴重的腹膜炎或腸壞死等并發癥。中醫藥療法因具有低毒、多靶位點等優點，使其在腸道類疾病治療中得到較廣應用，尤其用于小兒消化道疾病的治療。多項研究顯示，中藥灌腸在改善及緩解腸梗阻患者臨床癥狀方面具有明顯優勢[2-3]，而其與中藥口服或針灸等方式聯合使用效果更佳[4-5]。而推拿也是目前小兒疾病治療中常用到的治療方法，其通過按摩穴位來疏通經絡，治療疾病，且其在便秘等胃腸道疾病治療中效果良好[6-7]。因此本研究就小兒推拿手法聯合中藥灌腸對IIO患兒進行治療的臨床效果分析。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年6月至2017年6月榆林市中醫醫院兒科二病區收治的162例IIO患兒，均符合IIO臨床診斷標準[8]，且經腹部CT或X線立體正側位檢查確診。采用隨機抽簽法將患兒均分為兩組。對照組：81例，男42例，女39例；年齡6個月～3歲，平均(2.040.63)歲；病程1～6 d，平均(2.750.62)d；43例為單純粘連性IIO，24例由異物堵塞引發的IIO，14例為腸結核等炎癥引發的IIO。觀察組：81例，男40例，女41例；年齡5個月～3歲，平均(2.660.58)歲；病程1～5 d，平均(2.380.71)d；45例為單純粘連性IIO，26例由異物堵塞引發的IIO，10例為腸結核等炎癥引發的IIO。患兒均符合納入標準：符合診斷標準者；入院前未接受治療者；愿意參與此研究者。也符合排除標準：合并嚴重心肝腎功能障礙者；其它原因造成的腹痛、腹脹、惡心嘔吐者；過敏體質；治療依從性差，難以配合治療者；不愿參與此研究者。患兒家屬均自愿參與此研究，且簽署知情協議書。兩組性別、年齡、病程及病因等一般資料間對比無統計學差異(P<0.05)，可用于對比研究。

2 治療方法 入組患者接受常規的治療和護理方法進行治療。禁止飲食，接受營養支持；調節酸堿和電解質平衡；采用抗生素實施抗感染治療。對照組患兒在常規治療基礎上采用0.2%溫肥皂水實施灌腸治療：切取10 g肥皂碎片溶解于500 ml溫開水中，制備成0.2%的肥皂水，100 ml/次，2次/d。

觀察組患者在常規治療基礎上進行中藥灌腸及推拿手法治療。灌腸中藥為復合大承氣湯，其處方為：厚樸、炒萊菔子、干姜各15 g，生大黃、高良姜、芒硝和木香各10 g。加水適量，熬至200 ml左右備用。取50 ml湯藥水浴加熱至40℃左右，用導管插入肛門10 cm以上，在10 min內灌完，之后患兒取側臥位，持續30 min，避免藥物流出，每日1～2次。小兒推拿治療操作如下：患兒仰臥，首先拿揉合谷穴，拿肚角2～3次，手法可稍重，以緩急止痛。按揉中脘穴與臍，分推腹陰陽，揉右上腹。患兒仰臥，揉臍，摩腹，按揉足三里約10～15 min。兩組患兒堅持治療7 d。

3 療效評價標準 觀察記錄兩組患兒腹部脹痛、肛門排便排氣、惡心嘔吐、腸鳴音等臨床癥狀改善情況、治療前后患兒腹部X線檢視情況及不良反應發生情況。對比兩組患兒治療前后血清炎癥因子白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-(TNF-)水平及中醫證候積分變化情況。依據患兒IIO證候分析自擬評分量表，其中腹部脹痛、惡心嘔吐、排氣排便或腸鳴音等主要癥狀分無、輕、中、重四個等級，分別記為0分、2分、4分、6分；其它次要諸如口干、口苦等癥狀記為0分、1分、2分、3分；舌苔脈象則分為正常與異常兩級，記為0分、1分。

依據文獻報道[8-9]結合患者臨床癥狀自擬中醫證候評價標準：痊愈，臨床中出現的諸如腹脹、惡心等癥狀體征徹底消失，證候積分下降95%以上；顯效，各種癥狀體征均出現明顯改善，與治療前比，證候積分下降幅度在70%～95%之間；有效，各種癥狀體征有好轉趨勢，與治療前比，證候積分下降幅度在30%～70%之間；無效，各種癥狀體征未有好轉跡象，甚至有加重趨勢，證候積分下降幅度30%以下。總有效=總病例-無效。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定IIO臨床治療效果評價標準：痊愈，腸梗阻徹底消除，各種臨床癥狀完全消失，排便通暢，食欲正常，X線片檢查顯示腸腔內液氣平面消失；顯效，腸梗阻解除，各種臨床癥狀完全或基本消失，大便已通，可正常進食，X線片檢查顯示腸腔內液氣平面基本消失；有效，腹脹、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀有好轉趨勢，但未完全消除；無效，主要臨床癥狀無改善，或甚至出現惡化趨勢[10]。

結 果

1 兩組患兒治療前后血清炎癥指標水平對比 治療前，兩組患兒血清中炎癥因子IL-6、CRP及TNF-水平均較高，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。經治療，兩組各因子表達水平降低(P<0.05)，且觀察組下降幅度更明顯，組間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1 。

表1 兩組患兒治療前后血清炎癥指標水平對比

2 兩組患兒治療前后中醫證候積分情況對比 治療前兩組患兒中醫證候積分分別為(27.855.63)分、(28.625.41)分，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒中醫證候均得到明顯改善，積分明顯下降，分別為(11.693.25)分、(5.213.06)分，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組患兒臨床癥狀體征療效對比 經治療，觀察組在改善腹部脹痛、排便排氣、惡心嘔吐及腸鳴音4項臨床癥狀方面所獲得的總有效率顯著高于對照組，且組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒主要癥狀體征的臨床療效對比[例(%)]

4 兩組治療后所獲臨床效果對比 經治療觀察組患兒臨床效果明顯優于對照組，差異均具有統計學意義(Z=-2.666，P<0.05)。

表3 兩組IIO患兒臨床效果對比[例(%)]

5 兩組患兒不良反應發生情況 治療期間，兩組患兒均未出現明顯不良反應。

討 論

腸梗阻屬于外科常見急癥。腸梗阻在中醫中隸屬于六腑類疾病范疇，其病理特點為不通則痛，主要是飲食不當、蛔蟲團結、燥便內結、或其它原因導致腸腑轉化功能發生異常而引發，臨床中多表現為熱、脹、痛、嘔、閉等腑氣堵塞性癥狀。因此，IIO治療以“以通為用”、“通則無痛”為理論依據，將行氣導滯、通里攻下、清熱解毒作為治療的關鍵目標。

本研究所選中藥處方以厚樸、萊菔子、大黃、芒硝為主，大黃作為君藥，發揮清潔大腸、泄熱通便之功效；芒硝作為臣藥，起到軟堅潤燥之功效，同時還可輔助大黃更好的發揮瀉下攻積的作用；厚樸、萊菔子、木香作為佐藥，對結腸中因氣滯而出現腹部脹痛者具有行氣消散、泄熱消痞、止痛及促腸蠕動之功效；干姜及高良姜具有溫中散寒之功效，諸藥并用，可充分發揮行氣導滯、通里攻下之功效。馬越等在中藥灌腸治療腸梗阻療效評價中指出，大承氣湯可改善腸壁組織的血氧供應，促進腹腔內滲物吸收及炎癥消散，加速腸道蠕動功能，促使腸功能恢復正常[11]。閆韶花等總結發現，腸梗阻患者在西醫治療基礎上加用大承氣湯，可有效提高臨床療效，縮短康復時間[12]。小兒推拿是以中醫辨證理論作為治療基礎的中醫療法。該治療方式主要通過按捏、推拿穴位的方式，達到舒絡活血、調節臟腑、平衡陰陽的目的，從而改善小兒體質，提高小兒機體免疫力的純綠色療法[13]。其手法輕柔和緩，可使患兒免受針灸的刺痛，易被患兒及家屬接受；且與藥物治療相比，可有效降低對患兒腸胃及各臟腑的損傷刺激，且療效較好，無副作用。尤卓等研究表明，具有一定頻率的補瀉小兒推拿手法可顯著提高小兒便秘的治療效果[14]。合谷又名虎口，為人體腧穴之一，具有泄熱解表、通腸活絡及止痛之功效。體外實驗表明，電針合谷穴可通過降低牙髓痛大鼠體內三叉神經節P2X2、P2X3 受體mRNA的表達，而發揮良好的鎮痛功效[15]。中脘穴屬奇經八脈之任脈，主治諸如腹脹、腹痛、便秘、嘔吐等消化系統類疾病。肚臍又名神闕穴，為治病要穴。足三里穴是人體中強壯身心的大穴，主治腹脹、便秘、嘔吐、腸鳴及消化不良等疾病[16]。按摩該穴位，可通過調節各臟腑，達到疏通氣血、行氣攻下的功效，加速患者排氣排便，促進患者腸蠕動。劉娟等指出，足三里穴按摩可有效縮短排便排氣及腸鳴音恢復時間，提高IIO治療效果[17]。四穴連用，起到調節腸道功能的作用。

本研究顯示，觀察組腹部脹痛、排便排氣、惡心嘔吐及腸鳴音方面總有效率及治療有效率均明顯優于對照組，中醫證候積分改善情況明顯優于對照組。表明，在常規治療基礎上合理運用中藥灌腸及穴位按摩法可有效改善患兒臨床癥狀，提高IIO治療效率，該結論與中藥灌腸聯合推拿治療IIO及小兒腹瀉中結論相吻合[12，18]。楊璐等研究指出，中藥灌腸可有效下調病毒性腸炎患兒血清中CRP水平，抑制后者引發的炎癥性級聯反應[19]；楊薪博等同樣指出，中藥灌腸可有效抑制潰瘍性結腸炎患兒體內血清炎癥因子水平[20]；王朝輝等研究發現，穴位推拿對肥胖2型糖尿病患者體內炎癥反應同樣具有顯著抑制功效[21]。而本研究結果與上述研究結果相一致，觀察組患兒治療后血清中IL-6、CRP及TNF-水平下降幅度明顯大于對照組，表明，中藥灌腸及穴位按摩可有效抑制患兒體內的炎癥反應，降低IIO病變對腸胃及各臟腑的損傷。復方大承氣湯所具有的導氣瀉下之功效可緩解因傷寒之氣所引發的腸道組織的炎癥性反應，通過抑制炎癥因子釋放，促進炎癥因子吸收，從而減輕腸壁水腫，促進腸功能恢復。NO是機體內的免疫調節因子，同時也是一種重要的信號物質。NO 由Cajal間質細胞(ICC)釋放的神經體質類物質，且與ICC共同參與胃腸功能的調節[22]。刺激足三里穴可使出現平滑肌樣轉化的ICC恢復原有表型，從而釋放NO，發揮擴張血管之功效；且其作為一種內源性抗氧化物質，可有效抑制TNF-引發的細胞因子級聯反應，從而降低IIO所致的炎癥反應。

綜上所述，常規治療基礎上采用中藥灌腸及穴位按摩可有效改善IIO患兒臨床癥狀體征，抑制機體炎癥反應，提高臨床治療效率，促進腸道功能恢復。