組合外固定支架聯合皮瓣移植在小腿開放性骨折患者中的應用及對肢體功能的影響研究

張文韜 段 寧 陳 勛 劉 洋 宋 濤 喻資瑞 歐學海

開放性骨折是臨床上常見的疾病，多數患者由于直接暴力引起，嚴重損傷者由高能量創傷所致，占肢體開放性骨折首位[1]。近年來，由交通事故造成的四肢骨折發生率呈上升趨勢，其中以小腿骨折最多，患者骨折后如果得不到及時有效的治療，將會產生骨外露、骨髓炎、骨缺損及肢體壞死等并發癥，嚴重者將會引起傷殘，影響患者健康[2]。常規治療方法以內固定治療為主，該方法雖然能滿足治療需要，幫助患者快速恢復肢體功能，但是長期療效欠佳，難以達到預期的治療效果[3]。臨床中將外固定支架聯合皮瓣移植用于小腿開放性骨折患者中效果理想，該方法有助于改善肢體功能，提高臨床效果，但是該結論尚未得到進一步證實[4]。為此，本研究對小腿開放性骨折患者進行了外固定支架聯合皮瓣移植治療，探討其在小腿開放性骨折患者中的臨床效果及對肢體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2016年10月西安市紅會醫院收治的120例小腿開放性骨折患者，按隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男性35例，女性25例；年齡18～75歲，平均年齡(45.42±5.01)歲；車禍傷24例，壓砸傷17例，墜落傷10例，機械傷9例；開放骨折Gustilo分型為Ⅱ型21例，ⅢA型24例，ⅢB型15例；X射線顯示骨折位置為脛骨上段12例，中段18例，中下段30例。觀察組中男性34例，女性26例；年齡19～76歲，平均年齡(45.12±5.32)歲；車禍傷22例，壓砸傷19例，墜落傷9例，機械傷10例；開放骨折Gustilo分型為Ⅱ型20例，ⅢA型23例，ⅢB型12例；X射線顯示骨折位置為脛骨上段14例，中段17例，中下段29例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及開放骨折Gustilo分型以及X射線顯示骨折位置比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準。①符合小腿開放性骨折臨床診斷標準[5]；②均經過生化指標、影像學檢查最終得到確診；③符合手術治療適應證；④經醫院倫理委員會批準同意，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

(2)排除標準。①不符合小腿開放性骨折臨床診斷標準；②資料不全或難以配合治療者；③合并心、肝、腎功能異常者。

1.3 治療方法

(1)兩組患者入院后完善相關檢查，根據檢查結果結合臨床表現制定相應的治療方法。兩組術前均徹底清創，傷口反復大量鹽水沖洗有助于復位固定。

(2)對照組。采用內固定支架固定治療：在脛骨結節上近髕腱附著點部位將髓腔鉆開，C臂X射線下觀察，復位牽引骨折后進行維持、擴髓及插入操作，將髓內釘瞄準裝置引導下安裝鎖釘，清洗后關閉切口完成手術，術后根據創面恢復情況進行一期創面修復。

(3)觀察組。采用外固定支架聯合皮瓣移植治療：對患者創面清洗完畢后確定患者骨折的具體位置、骨折的性質等，選擇合適的外固定支架，治療時可以采用克氏針進行局部固定，恢復下肢長度，對骨折端鉆孔后加入螺釘進行固定。C臂X射線下觀察固定的位置，待固定滿意后依次鎖緊支架的各個關節。固定完畢后選擇合適的負壓封閉引流材料，縫合負壓封閉引流材料的閉合切口，采用打薄戳孔后原位回植打包固定，采用負壓引流管連接中心負壓吸引，控制吸引壓力為-0.3～0.4 kPa進行持續負壓牽引，觀察負壓牽引效果，連續進行7～9 d負壓。負壓完畢后觀察創面肉芽組織生長情況和創面清潔情況等，對于符合要求者行皮瓣移植修復治療。

(4)兩組術后給予患肢抬高、保暖等常規治療，根據每位患者情況給予抗感染、抗凝劑抗血管痙攣治療等。術后密切觀察兩組患者皮瓣的顏色、溫度、是否發生腫脹等。同時，術后2～3周根據患者恢復情況正確指導患者功能鍛煉。

1.4 觀察指標

(1)治療效果。觀察兩組術后創面愈合時間、骨折愈合時間、住院時間及下床時間。

(2)肢體功能。采用髖關節Harris評分量表對兩組術前、術后14 d、1個月和3個月進行髖關節Harris評分，該評分量表有4個領域，15個條目。4個領域包括：疼痛、功能、畸形及關節活動，Cronbach"s α信度系數為0.811～0.904，滿分100分，得分越高，治療效果越理想[6-7]。

(3)安全性。觀察兩組術后并發癥發生率，包括切口感染、畸形愈合、跛行及截肢等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件處理數據，計數資料行x2檢驗，計量資料行t檢驗，采用(x-±s)表示，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后癥狀改善時間比較

兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(t=0.193，P＞0.05)；觀察組治療后創面愈合時間、住院時間及下床時間均少于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=19.581，t=15.936，t=18.942；p＜0.05)，見表1。

2.2 兩組術前和術后不同時間點髖關節Harris評分比較

兩組術前髖關節Harris評分比較差異無統計學意義(t=1.025，P＞0.05)；觀察組術后1個月、3個月和6個月髖關節Harris評分高于對照組，差異有統計學意義(t=20.129，t=18.252，t=19.481；p＜0.05)，見表2。

2.3 兩組術后6個月并發癥發生率比較

觀察組術后6個月并發癥發生率為6.67%，對照組為15.0%，兩組治療后并發癥發生率比較，差異有統計學意義(x2=7.931，p＜0.05)，見表3。

表1 兩組骨折患者術后癥狀改善時間比較

表1 兩組骨折患者術后癥狀改善時間比較

組別 例數 創面愈合時間(d) 骨折愈合時間(月) 住院時間(d) 下床時間(d)觀察組 60 15.32±4.36 6.74±1.37 7.93±2.83 4.42±2.31對照組 60 25.12±5.94 6.81±1.39 12.84±3.01 9.94±2.57 t值 19.581 0.193 15.936 18.942 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組骨折患者手術前后不同時間髖關節Harris評分比較(分，

表2 兩組骨折患者手術前后不同時間髖關節Harris評分比較(分，

組別 例數 術前 術后1個月 3個月 6個月觀察組 60 73.42±7.41 86.47±8.35 91.25±4.36 92.15±4.31對照組 60 75.31±7.44 78.52±7.47 80.94±4.91 85.31±5.18 t值 1.025 20.129 18.252 19.481 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組骨折患者術后6個月并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 典型病例分析

患者男性，56歲，因車禍傷入住醫院，入院后均經過影像學檢查確診為小腿開放性骨折，患者股前外側穿支皮瓣治療，取得預期的治療效果，如圖1所示。

圖1 典型骨折患者病例X射線影像及照片圖像

3 討論

當脛骨受到直接暴力打擊、壓扎時，由于解剖部位的關系容易造成脛骨前內側與皮膚緊貼，再加上皮下無肌肉組織保護，導致小腿開放性骨折發生率較高[8]。同時，脛骨干前內側軟組織相對較少，血供并不豐富，容易增加骨折感染率，增加其治療難度。常規治療方法以內固定支架治療為主，該方法雖然能滿足治療需要，但是患者治療后深部感染率較高，不利于術后恢復[9]。

近年來，外固定支架聯合皮瓣移植在小腿開放性骨折患者中得到應用，且效果理想。本研究結果顯示，外固定支架聯合皮瓣移植的治療有助于縮短創面愈合時間，提高臨床效果。外固定支架作為開放性骨折患者中比較重要的治療手段，具有創傷小、操作簡單、安全等特點，能最大限度的實現對骨膜、軟組織的保護，促進創面及骨折愈合[10]。此外，外固定支架的使用能為醫生清除創面提供視野，有助于創面的清潔，避免了感染發生率[11]。同時，外固定支架的使用有助于患者早期實現膝、踝關節功能活動，能促進關節功能的早期恢復，有效的預防肌肉的萎縮，從而降低術后血栓等并發癥發生率[12]。本研究結果表明，外固定支架的使用有助于促進患肢功能的早期恢復，提高臨床效果與南寵等[13]研究結果一致。

對于伴有皮膚軟組織損傷的小腿開放性骨折患者如果得不到正確、及時的處理，將使早期皮膚軟組織的進一步缺損，加劇疾病發展，嚴重者甚至發生感染[14]。本研究中入組患者均伴有不同程度的軟組織損傷，治療時對患者創面進行徹底清創，采用大量生理鹽水進行沖洗，盡可能保護健康組織及組織再生修復，促進組織愈合，有助于提高皮瓣移植成功率，為骨折的愈合提供良好的營養支持[15]。臨床上，小腿開放性骨折患者外固定支架聯合皮瓣移植治療效果理想，能發揮不同治療方案優勢，提高肢體功能，促進創面早期愈合。

外固定支架聯合皮瓣移植具有較高的安全性，用于小腿開放性骨折患者中能提高手術成功率及安全性。小腿開放性骨折患者外固定支架聯合皮瓣移植治療效果理想，能夠改善肢體功能。