以“大建大美”為契機，提高農村醫養結合服務水平

[摘 要] 在快速老齡化時代，探索醫養結合養老模式成為農村老齡事業發展的重要任務。溫州市探索農村醫養結合取得了成績，但由于歷史、制度和體制因素，仍存在農村醫養服務資源和老年人醫養需求不對等、農村老年人的醫養服務需求和支付能力不平衡、農村醫養服務分離等主要問題。進一步提高農村醫養結合服務水平，就要以“大建大美”為契機，發揮政府主導、統籌、托底作用，創新農村醫養結合資源配置，探討更完善的社會保障政策，將“醫養結合”納入整體規劃，理順管理、運行機制，以切實提高農村醫養結合服務水平，促進養老服務轉型升級。

[關鍵詞] “大建大美”；農村；醫養結合；養老；溫州市

[中圖分類號] C913 [文獻標識碼] A [文章編號] 1002-8129（2018）12-0108-06

習總書記在黨的十九大報告中明確指出，要積極應對人口老齡化。李克強總理在十三屆全國人大一次會議所作的政府工作報告中10次提到養老，并作出“積極應對人口老齡化，發展居家、社區和互助式養老，推進醫養結合，提高養老院服務質量”等要求?！渡罨h和國家機構改革方案》明確新組建的國家衛生健康委員會的主要職責之一就是“擬訂應對人口老齡化、醫養結合政策措施”。其中，“人口老齡化”“全周期健康服務”“醫養結合”是 3 個關鍵詞[1] 26。 “醫養結合”的實質是在“就地老化”的理念下整合養老資源和醫療資源，使得老年人能夠就近獲得老年醫療服務[2] 20。

一、溫州農村醫養結合的基本情況及存在的問題

（一）溫州農村醫養結合的基本情況

2016年10月，溫州市入選第二批國家級醫養結合試點地區。2017年2月，溫州市第十二次黨代會提出，要深化國家級醫養結合試點，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的多層次養老服務體系，讓每個老年人老有所養、老有所依、老有所樂。近年來，溫州市通過簡政放權，創新體制機制，激發社會活力，充分發揮社會力量的主體作用，構筑醫療衛生與養老服務融合體系，取得了一定成效。

1. 基層醫療衛生服務網點體系不斷完善。截至2015年末，溫州市建有鄉鎮衛生院156個，社區衛生服務中心（站）472個，村衛生室2557個?；鶎俞t療衛生機構積極推進面向老年人、常見病、中醫藥特色診療的特色科室建設，形成與大型綜合醫院相區別的差異化服務模式，基層醫療機構就診比例達52.95%，縣域內就診比例達82%，超出浙江省平均水平。

2. 基層醫療服務機構逐步開展醫養結合服務。截至目前，溫州市189家鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）開展醫養結合服務，分別協議服務養老院62家、居家養老照料中心1022家，開設老年康復、護理、安寧療護等病區床位275張，養老機構為入住老年人提供醫療衛生服務率為100%。依托基層醫療衛生機構，將護理服務延伸至高齡、失能老人。

3.推進醫養融合服務社區化。統籌發展社區、農村醫養服務，探索以政府購買醫療服務等形式開發醫養服務，依托社區各類服務和信息網絡平臺，加強基層醫療衛生機構與社區養老服務機構的聯系。如甌海區瞿溪社區的居家養老服務照料中心均與溫州市中醫院合作，中醫院定期為老年人提供醫療體檢、保健咨詢等服務并開通綠色通道。龍灣區人民醫院建立溫州市首家公私聯營醫養結合服務機構，成立2 家社區醫養結合服務站，并推出居家醫養結合服務等多種醫養結合工作模式。另外，龍灣區各社區還積極開展老年人健康體檢活動，并建立健康檔案。

（二）溫州農村醫養結合存在的主要問題

1. 農村醫養服務資源和老年人醫養需求不對等。農村老人“醫養結合”服務需求大。按戶籍人口統計，2017年末，溫州市80周歲以上的高齡老人有22.51萬人，占老年人口總數的15.47%。90周歲以上的高齡老人2.85萬人，占老年人口總數的1.95%[3]。根據溫州市民政局老齡辦提供的數據，純老年人家庭的老年人口數25.14萬人，占老年人口總數的17.28%，失能老人3.98萬人，占老年人口總數的2.73%，半失能老人5.06萬人，占老年人口總數的3.48%。溫州市人口老齡化呈老年人口總量和比例雙增長，高齡人口快速增長，純老年家庭、失能、半失能老年人口總量和比例雙增長等趨勢。以人口的老齡化發展趨勢來看，社會化醫養結合養老服務需求將會越來越迫切。另外，近幾年加速推進的征地拆遷專項行動改變了農村的生活、生產方式，農村群體向城市流動加快，導致農村“留守老人”“空巢老人”比例提高。而離鄉子女由于距離、精力、經濟等因素，很難對老人尤其是需要醫療護理、康復治理的失能失智老人給予長時間細致全面的照料和關懷，這部分老人同樣對社會化醫養結合養老服務存在需求。

農村醫養服務供給資源少。縣（市區）醫院、鄉鎮衛生院等醫療條件相對落后，鄉鎮（街道）敬老院養老設施簡陋，無內置醫療機構，護理設施一般，缺乏就診綠色通道。社區衛生服務中心（站）沒有開設專門的老年病科。社區居家養老服務照料中心一般設在村集體大樓或村里的其他公共空間，條件簡陋，主要供老人休息娛樂、交流和學習，部分照料中心開展了愛心食堂服務，其發揮的養老功能較為基礎和單一?；鶎俞t療機構醫護人員緊缺，沒有達到醫養服務需配置的標準。另外，在舊村改造進程中，滿70周歲的老人生活在臨時建設的老人過渡房中，與子女分離，全部處于空巢狀態，傳統的“在家養老”“家庭照料”功能消失。臨時過渡房沒有配備基本的醫療設施，部分過渡房建在偏遠地區，遠離社區居家養老照料中心，與社區衛生院也有相當距離。如此，失能、半失能、高齡等老人最基本的日常護理成為難題，老人若發生突發狀況也得不到及時救治。

2. 農村老年人的醫養服務需求和支付能力存在不平衡。農村老年人的醫養服務需求項目豐富。在醫養服務項目方面，農村老人對就餐、娛樂、健身、上門陪護及陪聊、家政、康復、體檢、慢性病管理、應急救治等生活照護服務、精神需求服務以及基本醫療、健康保健服務項目均有不同比例的需求，既包含短時的服務需求也包含長時的服務需求。

農村老年人醫養服務支付能力低下。農村老人生產性收入低、財產積累少，養老金水平遠低于城鎮職工和機關事業單位退休人員的養老金水平，難以應對不菲的社會化醫養服務支出。

3. 農村醫養服務處于分離狀態。近幾年，溫州農村的醫養服務整體上處于“醫療+養老”的分離狀態。農村醫療形成了以縣級醫療衛生機構為龍頭，鄉鎮衛生院為主體，村衛生室為基礎的衛生服務三級網絡。農村養老主要模式為居家養老，高齡、失能、半失能老人一般都由子女照料；部分社區居家養老服務照料中心提供簡單的助餐服務和娛樂健身休閑場所；“五保”老人大多在公辦敬老院養老；極少比例的老人到養老機構養老。醫療機構和養老機構基本上處于各行其是的狀態，除了幾個試點機構，整體上尚未形成合力。

二、問題根源分析

（一）歷史因素：農村住房、公共設施“適老化”程度低

眾所周知，村落形成歷史久，有固定的村居結構和生活空間，缺乏一定比例的養老用房。村落公共場所也缺少一定比例的適老設計及無障礙設計，逐年增設的戶外活動設施簡陋，健身、娛樂場所不多，高齡、失能、半失能老人居家，不僅外出活動不便，而且容易發生意外傷害。特別在城中村改造期間，老人周轉房屬于臨時安置性質，其建設質量、養老配套設施等均不理想。

（二）制度因素：城鄉醫養資源配置不公平，農村社會保障弱

在城鄉二元結構體制的背景下，城鄉存在壁壘，資源配置不均，農村醫養基礎設施建設和公共服務資源配置相對落后。農村社會保障弱，“個人繳費、集體補助、政府補貼”的社會保障籌資模式剛開始實施，積累少，繳費率低，還無法發揮其應有的作用。農村老年人養老金水平也遠低于其他人群，養老保障作用相對更弱。與養老保險相似，溫州市社會醫療保險制度同樣公平性不足。據了解，目前醫養服務僅有醫療費用的部分可以報銷，護理費用以及其他未被納入醫保范圍的費用，只能由老年人或其家庭承擔。由于農村老年人養老醫療保障水平低于其他人群，故醫養費用成為一筆很大的負擔。

（三）體制因素：醫養結合工作相關部門各自為政

農村醫養工作涉及多個部門，各部門隸屬不同、職責有別、措施各異，如與醫養工作相關的居家養老服務歸口民政部門，社區醫療衛生屬于衛生計生部門，養老保障屬于人社部門等。這些機構的政策、資源、信息不在一個系統，缺少溝通和協調，使得推動醫養結合工作缺乏合力，資源得不到合理配置和共享，甚至互相牽制和制約。

三、醫養結合達到“大建大美”的建設思路

（一）以“大建大美”為契機，創新農村醫養結合資源配置

1. 建設村級或社區老人公寓。在城中村改造進程中，可以借鑒瑞安市陳岙村以舊村改造為契機建成村級老年公寓、實行本村老人集中養老的做法，在拆遷街道以社區或村級為單位建設老人公寓，實行“集中居住養老”模式[4]。具體做法為：在調研現實和潛在雙重需求的基礎上，拆遷街道須規劃一定規模的村級或社區老人公寓，其所有權歸政府所有，老人以月租金或投入一定比例建設成本的形式享有使用權。老人公寓以選擇產權調換的70周歲以上的被征收（補償）老人，及重大殘疾、嚴重疾病、低保戶、低保邊緣戶等無法自行解決周轉用房的老年群體為收住對象。按照國家住房和城鄉建設部發布的《老年人居住建筑設計規范》《養老機構基本規范》（GB/T 29353-2012）、《養老設施建筑設計規范》（GB 50867-2

013）等國家標準，規范配置老人公寓的硬件設施，整合社區居家養老服務照料中心資源、基層醫療衛生及社會組織的服務力量，提供較好的養老環境和基本的醫養服務。在完成轄地拆遷老人臨時安置使命之后，老人公寓權屬可以根據養老現狀和需求劃撥到民政部門或整體拍賣給社會資本進行市場化運作，轄地拆遷老人根據協議履行自愿退出承諾。有意愿繼續在公寓養老的老人簽訂新的協議，其身份由原先的拆遷安置對象轉變為客戶。

2. 配置“適老化”住宅和公共設施。根據“大建大美”的目標和養老新需求，按照國家有關的養老設施建設標準等升級安置小區居住功能，在小區配置一定比例的“適老化”住宅和公共設施，將休閑娛樂、強身健體、管理服務以及生態環境等綜合因素根據因地制宜、按需配置的原則考慮進安置小區的建設中去，小區養老服務設施在空間規模和功能上應具有彈性和靈活性，配套設施要求同步設計、同步施工、同步驗收、同步使用，以滿足健康老人在家養老的愿望及日益增長的養老需求。

3. 布局符合一定標準的“老年護理院”。提高養老質量的關鍵是提供充足的護理資源，提供固定的場所和足夠的醫護人員為長期臥床患者、晚期姑息治療患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護理服務的患者提供醫療護理、康復促進、臨終關懷等服務?？山柚按蠼ù竺馈钡钠鯔C，根據護理院的建設標準、參數標準及定額規定布局“老年護理院”，并與本轄區內的老人公寓實施統籌謀劃?！袄夏曜o理院”可以采用公建民營、民辦公助等方式，調動社會資源投入老年護理院的建設和運營，并拓展日托、全托、上門等多種服務，給區域內困難、高齡、失能、失智、半失能、半失智等老人提供可承受的醫療服務，結合當地基本醫療資源構建多元的醫養服務體系。

（二）探討更完善的社會保障政策，提高醫養支付能力

1. 完善拆遷補償政策。在“城中村改造”的背景下，大部分老人與房產分離，固定資產附帶的養老保障功能逐漸消退，拆遷老人面臨更大的養老風險。建議舊村拆遷補償政策要更加細致，在前期充分調研老人等特殊群體在拆遷中面臨的問題，在調研的基礎上增加拆遷補償細則，完善拆遷補償政策，如提高違章建筑補償款標準等。

2. 創新養老保障方式。政府可適當嘗試將房屋拆遷補償和房屋被拆遷人的養老保險掛鉤，探索以房養老做法?？稍谥鸩教岣呱鐣B老保障水平的基礎上，以拆遷為契機，為農村老人特別是高齡、失能、半失能老人的長期照護險買單，以確保每一位老人“老有所居”“老有所養”，保障持續提高的養老水平，積極響應黨的十九大提出的“構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境”。

（三）將“醫養結合”納入整體規劃，理順管理、運行機制

1. 將醫養結合納入“大建大美”整體規劃。在老齡化背景和高齡化趨勢下，醫養結合迫在眉睫，此服務需求對農村現有的基礎醫療衛生服務、養老服務設施和服務人員的現狀均提出了挑戰。借城中村改造的契機，統籌謀劃區域內醫療養老設施、適老化住宅、老人公寓、老年護理院、居家養老服務照料中心等的布局，并將之納入溫州“大建大美”專項行動的整體規劃中。

2. 理順醫養結合管理、運行機制。促進醫養結合工作順利進行，要成立工作協調領導小組，從制度設計入手，加強衛生計生、民政和其他相關部門之間的工作銜接，形成數據互通，資源共享的局面，在機構性質、建設標準、設施配備、人員配置、服務規范、運行機制、部門職責等方面作出規定。

[參考文獻]

[1]張拓紅.打通醫療和養老的“隔斷”[J].中國衛生，2018，（7）.

[2]穆光宗.“醫養”該如何“結合”？[J].中國衛生，2018，（7）.

[3]溫州市2017年老齡事業統計公報[EB/OL].溫州老齡網，2018-06

-20.http：//wzmz.wenzhou.gov.cn/ar

t/2018/6/20/art_1376895_18715167.html.

[4]陳春柳.自治+公助：農村集體養老模式探析——以浙江省瑞安市陳岙村為研究案例[J].溫州大學學報（社會科學版），2016，（5）.

[責任編輯：胡 梁]