ESD與傳統手術治療早期胃癌的療效及對術后免疫應激反應和遠期生存率的影響

邱洪波,王旋,何甜,陳亞玲,劉濤

西安交通大學第一附屬醫院麻醉手術部,西安7100610

胃癌是中國較為常見的一種惡性腫瘤,相關數據顯示,胃癌的病死率位居所有惡性腫瘤的第2位,淋巴結轉移率為2%～18%,但早期胃癌患者的預后一般較好[1-2].早期胃癌患者采用傳統外科手術和淋巴結清掃后5年生存率可高達90%以上,但手術過程中對機體的損傷容易造成嚴重的應激反應,且術后并發癥較多,患者恢復期較長,對生活質量造成一定影響[3].近年來隨著內鏡技術的不斷發展,內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)逐漸在臨床普及,其可通過內鏡局部切除腫瘤,且具有疼痛輕微、術后恢復快、并發癥少等特點,是早期胃癌的一種新的治療手段[4-5].本研究旨在探討ESD和傳統手術治療早期胃癌的療效及對術后免疫應激反應和遠期生存率的影響,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月至2014年9月于西安交通大學第一附屬醫院接受治療的早期胃癌患者的臨床資料.納入標準:①符合《胃癌規范化診療指南》[6]中的胃癌診斷標準,并經術后病理組織學檢查確診;②胃鏡或超聲內鏡顯示腫瘤組織僅累及黏膜層或黏膜下層,未累及肌層;③腫瘤直徑<20 mm;④臨床資料完整.排除標準:①合并凝血功能障礙或血液系統疾病;②表面有潰瘍型未分化癌;③合并其他惡性腫瘤;④臨床資料不完整.根據納入和排除標準,本研究共納入90例早期胃癌患者.根據手術方式的不同將患者分為ESD組和傳統手術組,每組45例.兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、分化程度比較,差異均無統計學意義(P>0.05)(表1),具有可比性.

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

ESD手術:在胃鏡下明確病灶范圍和位置,于病灶邊界至少5 mm的位置使用Dual刀進行環形標記,在標記的位置將亞甲藍(0.4 mg/ml)+腎上腺素(0.002 mg/ml)+500 ml 0.9%氯化鈉溶液注射于黏膜下,充分分離黏膜層、黏膜下層和固有肌層.使用Dual刀沿標記邊緣5 mm的位置進行環形預切,并沿黏膜下層實施內鏡下剝離.使用熱活檢鉗仔細處理創面可見的血管.

傳統手術:患者接受開腹手術,采取仰臥位,全麻,常規消毒鋪巾,手術切口選擇自胸骨劍突至肚臍下3 cm處的腹部正中線上,結扎相關胃部動靜脈,將大網膜、結腸前系膜分離,仔細清掃胃部周圍淋巴結,行空腸和食管吻合術,術中根據病變情況行胃大部分切除或胃全部切除.

兩組患者術后均給予抗感染治療,并囑咐飲食清淡、少吃油膩食物;對于未行根治性切除術的患者,根據病理切片情況決定是否再次實施開腹手術,需行開腹手術的情況如下:①腫瘤直徑<3 cm,分化型,合并潰瘍,內鏡下殘留的加上已切除的病變直徑超過3 mm;②腫瘤直徑<3 cm,分化型,黏膜下淺層浸潤,病變黏膜下浸潤的部分進行了分片切除或切緣呈陽性.

1.3 療效評價標準

療效評價標準[6]:治愈,手術切緣檢查顯示無腫瘤細胞;有效,手術切緣檢查顯示有少量殘留的腫瘤細胞;無效,手術切緣檢查顯示病變黏膜層下有血管或淋巴結浸潤,需行開腹術.總有效率=(治愈+有效)例數/總例數X100%.

1.4 觀察指標

記錄兩組患者的圍手術期指標,包括手術時間、禁食禁水時間、胃腸減壓時間和住院時間.分別于術前、術后1天采集患者的空腹靜脈血3 ml,3000 r/min離心10 min,提取上層血清置于-4℃冰箱保存,采用BS-180型全自動生化分析儀檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C反應蛋白(C reactive protein,CRP)水平.統計患者的術后并發癥發生率、3年生存率和3年局部復發率.

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件對-數據進行統計分析,計量資料以均數±標準差()表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗;計數資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗.以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 臨床療效的比較

ESD組和傳統手術組患者的總有效率分別為86.67%(39/45)和88.89%(40/45),差異無統計學意義(P>0.05).(表2)

表2 兩組患者的臨床療效[n(%)]

2.2 圍手術期指標的比較

EDS組患者的手術時間、禁食禁水時間、胃腸減壓時間和住院時間均明顯短于傳統手術組,差異均有統計學意義(P<0.01).(表3)

表3 兩組患者圍手術期指標的比較(±s)

表3 兩組患者圍手術期指標的比較(±s)

組別ESD組(n=45)傳統手術組(n=45)t值P值98.34±12.30 176.94±28.42 17.026 0.000 2.89±0.42 6.10±0.75 25.051 0.000 1.89±0.26 5.98±0.68 37.687 0.000 11.83±1.74 19.40±2.63 16.103 0.000手術時間(min)禁食禁水時間(d)胃腸減壓時間(d)住院時間(d)

2.3 術前和術后免疫指標的比較

術前兩組患者的血清TNF-α、IL-6和CRP水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05).術后兩組患者的血清TNF-α、IL-6和CRP水平均高于本組術前,差異均有統計學意義(P<0.05);術后ESD組患者的血清TNF-α、IL-6和CRP水平均明顯低于傳統手術組,差異均有統計學意義(P<0.01).(表4)

表4 術前和術后兩組患者免疫指標的比較(±s)

表4 術前和術后兩組患者免疫指標的比較(±s)

注:a與本組術前比較,P<0.05;b與同時間點ESD組比較,P<0.01

免疫指標TNF-α(ng/L)IL-6(pg/ml)CRP(mg/L)術前術后術前術后術前術后23.84±3.02 41.23±4.50a 45.48±7.40 174.53±13.94a 13.94±1.89 54.83±7.30a 24.11±2.84 59.87±6.85a b 44.97±7.50 254.85±17.40a b 14.06±1.82 7 9.45±8.94a b時間ESD組(n=45)傳統手術組(n=45)

2.4 術后并發癥發生率的比較

ESD組患者術后并發癥總發生率為8.89%(4/45),低于傳統手術組的26.67%(12/45),差異有統計學意義(χ2=4.865,P=0.027).(表5)

表5 兩組患者的術后并發癥發生率[n(%)]

2.5 3年生存率和 3年局部復發率的比較

ESD組和傳統手術組患者的3年生存率分別為93.33%(42/45)和91.11%(41/45),3年局部復發率分別為6.67%(3/45)和8.89%(4/45),差異均無統計學意義(P>0.05).

3 討論

胃癌是在中國病死率較高的一種惡性腫瘤,約85%的早期胃癌患者無明顯的特異性臨床表現,部分患者可出現胃部疼痛、食欲降低、惡心嘔吐、乏力、消瘦、便血等癥狀,隨著近年來體檢的普及和人們對健康的重視,早期胃癌的檢出率有明顯提高的趨勢,早期及時診斷胃癌、防止腫瘤細胞擴散在改善患者預后中顯得極為關鍵[7-8].

目前治療早期胃癌的傳統手術方法主要包括以下3種:①早期胃癌根治術,根據病灶部位和數量決定胃切除范圍;②縮小胃切除范圍根治術,又被稱作早期胃癌局限性手術;③保留胃功能手術,屬于較為保守的外科切除手術[9-10].但這3種術式均存在各自的缺點,早期胃癌根治術通常需擴大手術切除范圍方可保證最有效的切除,且需進行相應的淋巴結清掃;縮小胃切除范圍根治術術后容易出現淋巴結轉移;而保留胃功能手術雖然手術效果較好,但術后恢復期較長且部分患者需進行二次手術,在一定程度上增加了經濟負擔[11-12].

ESD是近年來興起的早期胃癌治療術式,在內鏡的輔助下,可使早期胃癌被一次性切除,術中可選擇性切除或保留相應的淋巴結,該術式具有以下優勢[13-14]:①創傷面積小,術后恢復期短;②可進行多位點治療;③可完整切除病變,避免腫瘤細胞播散種植于其余區域,且可最大限度地保留胃部正常結構;④可獲得完整的病理組織,為臨床手術提供可靠依據;⑤對于形態不規則、面積較大且具有一定深度的早期胃癌,可獲得良好的切除率,且術后復發率低.但目前關于ESD和傳統手術療效對比的報道仍較少.

本研究結果顯示,ESD組和傳統手術組患者的總有效率分別為86.67%和88.89%,差異無統計學意義(P>0.05),提示ESD治療早期胃癌可獲得與傳統手術相當的療效.本研究結果還顯示,EDS組患者的手術時間、禁食禁水時間、胃腸減壓時間和住院時間均明顯短于傳統手術組,差異均有統計學意義(P<0.01).免疫應激反應是手術中機體所出現的正常反應,但如果免疫應激反應過高,則極易影響術后恢復,導致患者預后不良.本研究中,術后兩組患者的TNF-α、IL-6、CRP水平均高于本組術前,差異均有統計學意義(P<0.05);術后ESD組患者的血清TNF-α、IL-6和CRP水平均明顯低于傳統手術組,差異均有統計學意義(P<0.01).ESD組患者的術后并發癥總發生率為8.89%,低于傳統手術組的26.67%,差異有統計學意義(P<0.05),與時冬梅和邵紅剛[15]報道的結果一致.分析原因可能是ESD對患者造成的創傷小,炎性反應程度較輕,有助于保證患者順利渡過術后危險期,且在內鏡的顯示下,可避免對周圍組織造成不必要的創傷,減少術后并發癥,這也是促進術后恢復的關鍵因素.本研究中,ESD組和傳統手術組患者的3年生存率分別為93.33%和91.11%,3年局部復發率分別為6.67%和8.89%,差異均無統計學意義(P>0.05),提示ESD和傳統手術均可獲得滿意的遠期生存率.然而本研究為回顧性分析,可能存在選擇性偏倚,仍需進行大樣本的前瞻性、多中心研究.ESD術式操作較為復雜,實施手術的醫師需具有豐富的臨床經驗,以保證患者獲得較好的治療效果.

綜上所述,ESD與傳統手術治療早期胃癌的療效相當,均可獲得良好的病灶切除效果,且遠期生存率高.與傳統手術相比,ESD手術后患者的免疫應激反應更輕,術后并發癥更少,恢復更快,安全性更高,值得應用推廣.