全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術后腸源性感染指標的變化

孫華朋，廖曉鋒，張娜

[湖北省襄陽市中心醫院（湖北文理學院附屬醫院） 1.普外科；2.病理科，湖北 襄陽 441021]

賁門周圍血管離斷術是現階段治療門靜脈高壓癥的經典術式及優先選擇[1]，腹腔鏡賁門周圍血管離斷術因其微創優勢逐漸受到關注，在我國得到廣泛開展[2]。現階段國內外有關資料對手術技巧報道較多，但對其可能出現的并發癥則少有報告。由于患者為肝炎、肝硬化，同時受二氧化碳CO2氣腹及手術創傷、脾切除等影響，是否可能因為增加患者腸壁通透性導致腸源性感染的有關研究現階段國內少有報道。二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）是人類腸黏膜上皮細胞內酶，正常情況下不會出現于外周血中，當腸黏膜上皮細胞受到損害時，會從細胞內釋進入血液循環[3]。血漿內毒素（endotoxin，ET）由腸道革蘭陰性菌產生，當腸黏膜通透性增高時，ET可通過腸黏膜屏障進入血液循環[4]。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）主要由活化的單核巨噬細胞產生，可加重腸黏膜機械屏障損傷，并造成細菌移位[5-6]。因此，本研究選擇上述3個因子作為檢測指標，反映腸壁通透性，對腸源性感染風險進行評估。2015年9月－2017年3月36例肝炎后肝硬化門靜脈高壓患者進行腹腔鏡和開腹賁門周圍血管離斷術，本研究觀察了臨床相關指標并檢測血清ET水平、TNF-α濃度及DAO活性變化。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例入選標準 有上消化道出血病史的肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥，或無上消化道出血病史，但胃鏡提示中-重度食管、胃底靜脈曲張，存在紅色征陽性；肝臟功能Child-Pugh A和B級，無緊要心、肺、腦疾病，能承受全麻腹腔鏡手術；患者及家屬同意行腹腔鏡手術者。

1.1.2 排除標準 肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥胃鏡提示輕度食管、胃底靜脈曲張，紅色征陰性，肝臟功能Child-Pugh C級，經護肝治療肝功能不明顯好轉；合并中晚期肝癌；經麻醉師評估不能耐受全麻腹腔鏡手術；患者及家屬不同意腹腔鏡手術者。

1.1.3 分組 腸源性感染的診斷標準根據“2016年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南”制定的標準：危重患者腸鳴音消失并伴有顯著腹脹，無法耐受內腸營養，排除麻醉、低鉀和機械等原因導致的腸麻痹[7]。研究經本院倫理委員會同意，在知情同意下，由患者選擇治療方案，所有受試者簽訂知情同意書。共納入36例患者，分為腹腔鏡組17例，開腹組19例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組均氣管內插管全麻，常規深靜脈穿刺置管。由同一組手術者完成脾切除加上賁門周圍血管離斷術，存在膽囊結石同時切除膽囊。術后及時改善貧血、低蛋白血癥及保持水電解質平衡。

1.2.2 完全腹腔鏡下脾切除加賁門血管離斷術 ①體位：患者全麻成功后取平臥位，左側腰部墊高與臺面成15～30°、頭高腳低10～30°右側斜臥位，根據術中需要隨時調整體位。顯示器放于患者頭部前方，主刀和扶鏡醫師位于患者右側，一助位于患者左側；②采用四孔法：取臍下（A孔）作為觀察孔，放置30°腹腔鏡；取劍突下與臍中點（B孔）左鎖骨中線（C孔）及左側腋前線（D孔），其中C、D孔水平位置根據脾臟大小確定，一般在臍平面或臍下；③手術步驟：先按右側臥位，切斷脾結腸韌帶，解剖分離出脾動脈主干Hem-o-lok夾閉，切斷脾腎韌帶和脾膈韌帶。恢復至仰臥位切斷脾胃韌帶，最后切斷胰脾韌帶即脾蒂。處理脾蒂時，首先嘗試分離脾動、靜脈后用Hem-o-lok夾閉。如脾動、靜脈分離困難、以白色釘倉Endo-GIA切斷脾蒂。一般應盡量靠近脾臟方向以免損傷胰尾。胃短血管以超聲刀或Ligasure離斷。腔鏡下賁門血管離斷術的重點為沿食管下段的右側壁，逐步離斷來自食管旁血管及食管壁的穿支血管；打開胃胰襞顯露胃左靜脈主干，逐步離斷胃左靜脈的胃支和伴行的胃左動脈分支。并逐步離斷胃支進入食管下段、胃底和胃小彎前相關血管分支。脾臟置入標本袋后切碎取出[2]。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2.3 開腹巨脾切除加賁門周圍血管離斷術 左肋緣下或左側經腹直肌切口，脾切除后常規斷流術、賁門周圍血管離斷。

1.3 觀察指標

手術當天早晨及術后3、6和9 d取外周靜脈血，檢測DAO活性（改良分光光度法，試劑盒購于美國Sigma公司）、血漿ET水平（改良偶氮基質顯色法鱟試劑盒，上海伊華醫學科技有限公司）及TNF-α濃度（放射免疫分析法，試劑盒購于北方免疫試劑研究所）。同時觀察兩組術后C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）定量、白細胞計數、每日最高體溫平均值、腹脹、飲食情況、胃液潛血、大便隱血及腸源性型感染發生率和近期死亡例數。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用兩獨立樣本t檢驗，不同時點的比較采用One-way ANOVA，兩兩比較采用LSD；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術結果比較

兩組手術都順利完成，開腹組無死亡，均痊愈出院。腹腔鏡組無中轉開腹，兩組的相關指標中，腹腔鏡組的術后體溫、白細胞計數、CRP定量和大便隱血陽性率明顯高于開腹組，而腹脹腸鳴音明顯減弱，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，腹腔鏡組5例、開腹組2例達到診斷腸源性感染標準。腹腔鏡組1例術后一直有發熱、腸鳴音減弱、食欲不振，同時，血白細胞、中性粒細胞分類及CRP定量持續升高，多次復查胃液和大便隱血均陽性，但多次血培養均陰性，第21天死亡，其余均康復出院。見表2。

2.2 兩組DAO、EP和TNF-α的變化

兩組手術后外周血DAO和ET濃度均有所上升。腹腔鏡組與開腹組對比，腹腔鏡組3和6 d血DAO和ET測定量比開腹組明顯上升（P＜0.05）。兩組間術前外周血TNF-α的濃度基本正常。術后TNF-α上升，兩組比較手術后3和6 d腹腔鏡組血TNF-α的含量明顯高于開腹組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組手術后相關指標比較Table 2 Comparison of indexs of intestine-derived infection between the two groups after operation

表3 兩組DAO、EP和TNF-α不同時點比較 （±s）Table 3 Comparison of indexs of DAO，ET and TNF-a at different time points between the two groups （±s）

表3 兩組DAO、EP和TNF-α不同時點比較 （±s）Table 3 Comparison of indexs of DAO，ET and TNF-a at different time points between the two groups （±s）

組別 術后當天 術后3 d 術后6 d 術后9 d F值 P值DAO/（u/ml）腹腔鏡組（n =17） 0.60±0.12 1.87±0.22 1.19±0.23 0.59±0.11 9.86 0.009開腹組（n =19） 0.61±0.13 1.32±0.23 0.89±0.13 0.54±0.10 8.27 0.012 t值 0.24 7.31 4.88 1.43 P值 0.813 0.000 0.000 0.162 ET/（EU/L）腹腔鏡組（n =17） 0.05±0.02 0.36±0.12 0.27±0.04 0.03±0.01 11.42 0.000開腹組（n =19） 0.04±0.01 0.17±0.11 0.10±0.05 0.04±0.02 10.52 0.001 t值 1.93 4.96 11.17 1.86 P值 0.062 0.000 0.000 0.071 TNF-α/（pg/ml）腹腔鏡組（n =17） 0.96±0.28 2.31±0.46 1.40±0.17 0.87±0.19 9.19 0.006開腹組（n =19） 0.98±0.29 1.22±0.40 1.01±0.35 0.90±0.33 8.25 0.019 t值 0.08 7.61 4.17 0.33 P值 0.991 0.000 0.000 0.744

3 討論

隨著腹腔鏡技術的成熟及器械的發展，腹腔鏡手術不斷拓展范圍，目前完全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術在我國大型醫院得到廣泛開展。但由于該手術技術難度高，存在較大手術風險[8]。目前，國內外相關資料對手術技巧方面有較多報道，但對其可能出現的并發癥則較少深入研究。筆者在實踐中發現，肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行賁門周圍血管離斷術后，部分患者出現一過性腹脹和腸鳴音減弱甚至消失，同時存在胃液隱血及大便隱血陽性，考慮到患者存在肝硬化失代償等基礎疾病，是否會增加患者腸壁通透性，甚至引發腸源性感染引起了人們的關切。在本組前期研究中發現，肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行全腹腔鏡下脾切除術后腸源性感染指標較開腹組升高，差異有統計學意義[9]。如患者行完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術，患者除了原有肝硬化失代償基礎疾病，同時存在術中氣腹、迷走神經離斷及手術創傷等影響，是否會導致腸源性感染，甚至危及患者生命值得進一步探討。因此，本研究對肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行完全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術，對術后腸源性感染的相關指標變化進行研究，進而評估發生腸源性感染的風險。

肝炎后肝硬化失代償期患者肝內枯否氏細胞功能減退，機體清除細菌和腸內毒素的能力明顯低下，同時長期門靜脈高壓導致腸黏膜微循環改變，其大多伴有低蛋白血癥、營養不良、腸黏膜淤血、水腫和糜爛，細菌在腸道內生長過度，使腸道黏膜屏障功能減低、腸管壁通透性增加[10-12]。當該類患者行完全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術時，由于腹腔鏡手術時CO2氣腹可對腸道屏障功能產生影響，引起腸道內G-菌大量繁殖，從而產生大量的內毒素[13]。另外，賁門周圍血管離斷術通常將食管下段腹段迷走神經干離斷，術后易發生胃腸動力功能障礙和胃滯留等并發癥，腸內細菌大量繁殖，進一步加重了腸道屏障破壞[14]。肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術，可能導致患者腸管黏膜屏障功能減低，使腸通透性增加、腸道細菌移位，導致腸源性感染的風險增高。本研究中發現行賁門周圍血管離斷術存在腸源性感染，其中腹腔鏡組5例較開腹組2例增高。

正常生理情況下腸道內細菌和ET被腸道黏膜屏障局限于腸道內。某些致病因素可使腸道黏膜屏障破壞，腸道內細菌和ET通過受損的腸黏膜屏障侵入循環系統，從而激活循環系統白細胞，導致各種炎癥介質大量釋放，使炎癥反應失控，內皮細胞大量被破壞，進一步損傷遠部位組織器官，導致腸源性感染[15-16]。研究表明，在眾多炎癥介質中TNF-α起著重要作用，其可導致腸上皮細胞間的緊密連接破壞，谷氨酰胺的消耗加速，使腸黏膜細胞ATP水平下降，加重損傷腸黏膜的機械屏障，并致使細菌移位[17]。

DAO存在于哺乳動物的小腸黏膜絨毛上皮細胞內，其活性與腸黏膜絨毛高度、細胞合成核酸和蛋白質之間的關系極其密切，當腸黏膜上皮細胞受到損害，從細胞內釋進入血液循環，使血漿DAO升高，是作為小腸黏膜功能結構檢測的理想指標，可以反映腸黏膜的損傷和修復情況[18]。

本研究選擇外周血漿ET水平及TNF-α濃度、血清DAO活性作為檢測指標，評估肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行完全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術腸源性感染的風險性。本研究結果顯示：兩組患者均成功完成手術，開腹組無1例死亡，腹腔鏡組均成功完成腹腔鏡手術，無1例中轉開腹，死亡1例，其余患者無嚴重并發癥，康復出院，兩組圍手術期死亡率差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組在術后腸源性感染的相關指標（術后體溫、白細胞計數、CRP定量、腹脹腸鳴音減弱、大便隱血）與開腹組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），考慮肝硬化患者行賁門周圍血管離斷術存在腸源性感染風險，腹腔鏡組應較開腹組更高些。同時，在本研究中發現，術后3和6 d兩組患者術后外周血DAO活性、血清ET水平和TNF-α濃度均有所升高（P＜0.05）。腹腔鏡組與開腹組比較，腹腔鏡組術后3和6 d外周血ET、TNF-α和DAO含量較開腹組升高明顯（P＜0.05）。在實驗數據上，支持腹腔鏡組較開腹組有更高腸源性感染的風險。

全腹腔下賁門周圍血管離斷術，由于患者存在肝硬化基礎疾病，同時術中CO2氣腹、迷走神經離斷及手術創傷等影響，可導致患者腸壁通透性增大，甚至發生腸源性感染可能。因此，對于該類患者應該嚴格把握手術指征，同時，術后應及時保持患者內環境穩定，特別是糾正貧血、低蛋白血癥及保持水電解質平衡，可同時采取相應措施，減輕腸道黏膜的通透性，從而降低腸源性感染的風險，保障患者生命安全。

綜上所述，腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術是安全可行的，但可能增大患者腸壁通透性，甚至引發腸源性感染，值得臨床醫生警惕。當然，本研究受樣本數過小的限制，還需要進一步多中心大樣本的臨床研究證實。