醫護一體化模式在肺結核圍術期患者護理中的實施效果分析

蘆永贊 榮寧寧 韓星芬 師吉艷 韓英 曹文婷 趙常征 郝蓉美

醫護一體化模式指醫生和護士在平等自主、互相尊重和信任且具有一定專業知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協調，共同決策，分擔責任，為患者提供醫療護理服務的過程[1]。在以往的工作模式中，通常醫生指揮護士的工作，護士被動執行，導致工作中醫生、護士各行其事，護士缺乏足夠的能動性，很難與醫生進行全面的、高質量的、有效的溝通[2]。醫護一體化模式打破了原有的醫、護兩條線平行的服務模式，重建了醫、護、患三位一體的嶄新工作格局，護士參與患者診療計劃的制定，共同討論診療護理方案，醫生、護士共同查房，醫療、護理問題共同解決。本科室在開展醫護一體化模式過程中，與既往傳統的護理服務模式進行了回顧性研究，對比醫護一體化模式對結核病患者圍術期的功能恢復、住院時間、并發癥、患者醫療滿意度的影響等情況。

資料和方法

一、一般資料

我院外科重癥恢復病房是重癥監護病房與普通病房之間過渡的恢復病房，主要承擔術后監護、功能鍛練、輔助檢查治療等工作，主要收治肺結核和肺癌術后的患者。核定床位10張，護理人員12名，床∶護=1∶1.2。病區不設科主任，實行主診醫師負責制，護士長負責病區管理。病房自2017年6月開始實行醫護一體化的服務模式改革。

根據實行醫護一體化服務模式改革的實施時間，采用數字表法隨機選取實施前(2016年5月至2017年5月)肺結核手術患者100例為實施前組，其中男48例，女52例；年齡18～64歲，平均(35.0±11.6)歲。選取實施后(2017年6月至2018年6月)肺結核手術患者100例為實施后組，其中男45例，女55例，年齡20～61歲，平均(37.0±9.8)歲。排除無法耐受肺功能檢查者，以及意識不清或因其他原因無法完成調查問卷者。

患者滿意度調查采用我院質量控制專用的滿意度調查問卷進行資料收集，涉及到健康宣傳教育、基礎護理、?？谱o理、護-患溝通等方面，共計10個條目。每個條目打分標準：滿意為10分，較滿意為8分，較不滿意為5分，不滿意為1分，很不滿意為0分；問卷滿分為100分。每一份問卷得分≥85分為很滿意，85～60分為一般滿意，得分≤60分為不滿意。預實驗顯示問卷的Chronbachα系數為0.87。由醫院第三方調查員在患者出院時完成滿意度調查，滿意度調查問卷共發放200份，全部收回并均有效。

二、方法

1.實施前組：采用傳統護理模式，即平行線式管理模式，醫生下醫囑，護士被動執行，互不交叉。

2.實施后組：采用醫護一體化護理模式，即由主診醫師領頭、護士長和二線責任醫師參加成立“醫護一體化”專項監管小組,負責管理和組織實施小組的工作。在病房建立若干“新型醫護一體化”的?？浦委熦熑涡〗M,每個小組分管固定的床位,由三線醫生、二線醫生、一線醫生、二級責任護士、一級責任護士和助理護士組成。實行醫生及護士共同查房,共同參與疑難危重患者的病案討論,制定診療及護理方案。

1)護理標準化：術前患者常規進行肺功能檢查，并進行爬樓試驗，記錄其耐受程度及心率變化，正確評估患者心肺功能情況。術后主診醫生與護士需要評估患者術中肺受損后肺功能的衰減及恢復情況。護士針對術后患者身體所能適應的肺康復訓練，教授縮唇腹式呼吸、吹管練習、肺功能訓練器、吹氣球等方法，并進行視頻健康教育及床邊指導；保證患者掌握方法后實行訓練考核，根據患者術后耐受程度，記錄患者屏氣實驗、6 min步行試驗結果。醫護共同收集患者信息后，進行醫護一體化小組式病例討論。根據患者年齡、手術方式及護理采集的相關數據等，制定個體化肺康復鍛煉計劃；由主診醫師根據術中情況確定肺復張目標日期，呼吸理療師根據患者術后當天胸部X線攝影(簡稱“胸片”)及術后1 d胸片顯示的肺復張情況核定目標及康復鍛煉計劃的可行性，由護理人員根據計劃進行護理及其過程中的肺功能評價。每日進行醫護一體化查房1次，必要時對患者進行纖維支氣管鏡及B超檢查，避免因痰液堵塞、引流不暢等問題對患者肺功能康復造成影響。

2)醫護協同查房：醫護人員共同查房，同時醫生在查房中提出治療方案及護理要求，并對護理結果進行評價；護士對護理中出現的問題及達成的目標情況對醫生進行反饋，從而在醫護人員查房過程中及時修正，并提岀下一步的康復鍛煉目標及評價指標。

3.評價指標：收集醫護一體化模式實施前、實施后各1年內的相關數據，包括肺功能檢查[第1秒用力呼氣容積(FVE1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積百分比(FVE1%)]、并發癥發生率、平均住院日、患者滿意度等，并進行比較分析。

結 果

1. 醫護一體化實施前后患者術后肺功能比較：兩組患者術前肺功能各項指標差異均無統計學意義(P值均>0.05)；實施醫護一體化模式后，術后7 d時FVE1、FVC、FVE1%與實施前比較，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2. 醫護一體化服務實施前后術后恢復情況及并發癥發生率的比較：詳見表2。實施后組出現嚴重并發癥患者3例，其中肺炎伴胸腔積液1例、呼吸衰竭2例；實施前組出現嚴重并發癥19例，其中肺炎10例、呼吸衰竭5例、肺不張4例。

3. 醫護一體化服務實施前后患者滿意度比較：實施醫護一體化后，患者對科室醫療滿意度的“很滿意”明顯提高，“一般滿意”下降，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表3)。

表1 醫護一體化實施前后患者(各100例)術前及術后7 d肺功能檢測結果比較

表2 醫護一體化服務實施前后術后患者(各100例)恢復情況與并發癥發生率的比較

表3 醫護一體化服務實施前后患者(各100例)滿意度比較

討 論

進行胸外科手術患者術后的胸廓整體結構被破壞，胸部肌肉受到損傷，容易出現肺功能下降。同時隨著患者受術后疼痛、肺部組織損傷等因素的影響，可能有術后出現并發癥的風險，影響患者肺功能的恢復和術后的生活質量[2]。雖然近年來手術方式不斷完善，大大改善了患者的預后，但其作為一種有創性的治療手段，仍然不可避免地對患者的呼吸肌、肺部結構造成損傷。因此，有效的個性化的術后護理和康復訓練，再加上醫護一體化模式的實施優勢，能夠有效地改善患者術后的呼吸功能，減少并發癥的發生。

本研究對行胸外科手術的肺結核患者在術前、術后實施醫護一體化管理模式的優越性進行了總結。實施后醫生在多方面參與對患者術后的醫護監督和宣傳教育，“護-患”間開展肺康復鍛煉的有效互動，同時醫-護-患三方共同提岀并認可的康復鍛煉目標及評價指標，能更有效地縮短手術后患者肺功能的康復時間，調動患者的積極性和心理積極因素[3]。本研究結果顯示,與醫護一體化實施前相比，實施后組的術后7 d的肺功能指標FEV1、FVC、FVE1%恢復較好,且術后并發癥少,拔管時間、平均住院日均縮短,患者的醫療滿意度提高,差異均有統計學意義。

肺康復的直接目的是改善患者的心肺耐力及周圍肌肉耐力，是以運動療法為中心的綜合治療方法。既往有研究顯示,胸外科術后患者早期肺功能明顯受損，肺活量可減少50%～60%，一次通氣量可減少25%；肺康復鍛煉能夠促進小肺泡、肺通氣和換氣功能的恢復,增加氣體交換量,全面改善胸外科手術患者的肺功能[4-5]。呼吸功能鍛煉能夠促進胸腔積液排出和余肺膨脹，從而減少胸外科患者的術后并發癥[6]。術后指導患者養成功能鍛煉的習慣，可以有效降低氧耗、提升肺組織工作效率，促進膈肌運動,提高肺活量；有利于患者早期下床步行,加快機體康復；同時輔助肢體肌肉鍛煉，可改善心肺耐力，縮短住院時間。醫護一體化實施后，通過對術后患者進行上肢功能、呼吸功能、下肢功能鍛煉，以及根據患者年齡、術后肺功能損傷、術前目標值等情況制定鍛煉計劃及目標，不僅對患者術后功能恢復幫助很大，同時提高了護士的工作積極性和對工作的認同感。