輸尿管鏡和經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的療效比較

方建寧，劉 武，黃燕娜，周錫環

(惠東縣人民醫院泌尿外科，廣東 惠東 516300)

輸尿管上段結石為泌尿外科常見疾病，患者常以惡心嘔吐、尿急尿痛、腰部疼痛等為主要臨床表現[1]。目前對于該疾病的治療方案包括體外沖擊波碎石(ESWL)、藥物排石、輸尿管鏡(URL)、經皮腎鏡(PCNL)、開放輸尿管切開取石等，其中以URL、PCNL治療手段最為常見，與傳統開放手術相比，具有創傷小、清除率高等優勢[2-3]。本研究旨在比較URL與PCNL治療輸尿管上段結石的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年惠東縣人民醫院收治的81例輸尿管上段結石患者的臨床資料，根據手術類型將患者分為URL組(46例)與PCNL組(35例)。URL組中男34例，女12例；年齡36～79歲，平均(51.43±4.62)歲；病程3周～5個月，平均(2.89±0.62)個月。PCNL組中男27例，女8例；年齡38～76歲，平均(51.39±4.65)歲；病程2周～5個月，平均(2.86±0.64)個月。2組患者的性別、年齡及病程等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：1)均經B超、X線腹部平片等檢查后確診；2)均伴有不同程度的尿急、尿痛、腰部疼痛等癥狀；3)無手術禁忌證。排除標準：1)肝、腎功能不全者；2)凝血功能異常者；3)有輸尿管手術史者。

1.3 治療方法

URL組：手術在腰硬聯合麻醉下進行，患者取截石位，隨后在輸尿管導管引導下進入患側輸尿管，找到結石部位，將封堵器向輸尿管近端靠近，以免操作過程中導致結石移位進入腎盂。使用鈥激光進行碎石操作，彈道能量為2.0 J，同時頻率維持在20 Hz，盡量打碎結石，使其能夠自行排出，對于較大碎石可采用封堵器或取石鉗取出，碎石后在輸尿管鏡引導下置入斑馬導絲，同時置入5 Fr雙J管。并于術后1 d對患者進行B超或KUB檢查，若殘留結石碎片在2 mm以內，觀察尿色淡紅，且雙J管留置良好可將尿管拔除，拔除尿管后若能正常排尿，患者未出現腰痛、發熱等癥狀則可在次日出院。

PCNL組：麻醉方式采用腰硬聯合麻醉，患者取截石位，經腎鏡逆行置入輸尿管導管并留置尿管。隨取俯臥位，在B超引導下經肋下或肋間穿刺目標盞，而后建立皮腎通道，首先使用筋膜擴張器將通道擴張至18 F，再置入腎鏡，使用鈥激光進行碎石操作，能量為2.0 J，頻率20 Hz。待結石取凈后，將輸尿管導管拔除，同時在腎鏡引導下放置斑馬導絲，并沿導絲置入5 Fr雙J管，而后留置腎造瘺管。于術后第2天對患者進行B超或KUB檢查，若結石殘留在2 mm以內甚至無殘留，且雙J管位置適當，可在次日將腎造瘺管關閉，若24 h內未出現腰痛、發熱等不良反應，則將腎造瘺管拔除，若尿色呈淡黃或淡紅色，則可在次日予以出院。

1.4 觀察指標

比較2組手術情況，包括術中出血量、手術時間及術后住院時間；觀察2組術后并發癥發生情況，包括術中大出血、輸尿管穿孔、體溫升高、胃腸道損傷、血紅蛋白下降等；于術后3個月統計2組結石清除情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況比較

URL組術中出血量、手術時間及術后住院時間均較PCNL組顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表12組手術情況比較

組別n術中出血量V/mL手術時間t/min術后住院時間t/dURL組4668.79±25.4345.68±13.216.03±1.74PCNL組35132.57±34.8679.29±22.4310.36±3.54t9.5248.4307.236P0.0000.0000.000

2.2 術后并發癥比較

URL組術后并發癥發生率為10.87%，低于PCNL組的20.00%，但2組比較差異無統計學意義(χ2=1.313，P=0.252)，見表2。

表2 2組術后并發癥發生情況比較 例

2.3 結石清除率比較

URL組36例患者結石徹底清除，清除率為78.26%(36/46)，PCNL組34例患者結石徹底清除，清除率為97.14%(34/35)，URL結石清除率顯著低于PCNL組，差異有統計學意義(χ2=4.537，P=0.014)。

3 討論

輸尿管上段結石始發于腎，在泌尿外科結石疾病中較為常見，當結石<1 cm時患者無明顯臨床表現，若結石進入輸尿管則可引發擴張、梗阻、腎積水等癥狀[4]。目前在各種治療方案中，ESWL雖具有術后并發癥少等特點，但術后清石率及排石率較低，僅適用于硬度不大的結石，當碎石次數過多還可導致腎臟出血、腎周血腫、感染、石街等現象的發生，因而臨床療效不佳[5]。與之相比，URL與PCNL微創治療方式具有較為明顯的優勢，因創傷小、并發癥少等優點，現已被廣泛應用于輸尿管上段結石治療中[6]。

本研究結果顯示，URL組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率均少于PCNL組，結石清除率低于PCNL組，表明URL與PCNL在治療輸尿管上段結石方面各有優勢，URL創傷小、治療時間短，PCNL則結石清除率較高，有利于幫助患者緩解相關臨床癥狀。URL因創傷小、操作便捷、術中出血量少且術后恢復快等，目前已成為治療輸尿管上段結石的主要應用手段[7]。但由于結石部位靠近腎臟、腎盂，且受沖洗液沖洗等原因影響，結石極易進入腎臟而使結石清除率下降，因此在操作過程中可通過取頭高臀低位、加用異物鉗鉗取結石、術后結合ESWL或藥物治療等方式增加結石清除效果[8]。而PCNL可在一定程度上彌補URL可能引起結石進入腎臟的不足，且對結石清除效果顯著，在操作過程中留置輸尿管導管能夠有效避免較大結石移至輸尿管遠端，現已成為輸尿管上段結石的主要治療方式之一。此外PCNL還可對患側腎結石及并發的炎性息肉進行同時處理。但手術需在腰部作穿刺處理，因此創傷性較大，同時手術時間、住院時間也較長，治療費用較為昂貴[9]。據相關研究[10]表明，URL與PCNL對于輸尿管上段結石的治療各有利弊，前者創傷小、術后恢復快，但結石清除效果不顯著，常需借助ESWL進行輔助治療；后者具有較高的結石清除效果，但手術創傷大、住院時間長，因此臨床治療過程中需根據患者的具體情況，選取最佳治療方案，以確保良好的治療效果。

綜上所述，URL與PCNL在治療輸尿管上段結石方面均有著顯著治療效果，對于簡單的輸尿管上段結石患者可選擇URL治療方案，對于較為復雜的輸尿管上段結石患者則可優選PCNL法。