改良術中直視下椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺癌手術中的應用

徐楊 劉開超 冀賽光 刁亦非 邵晨燁 申翼 強勇

解放軍南京總醫院心胸外科（南京 210002）

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國肺癌的發病率和病死率均占惡性腫瘤之首［1］。目前，以手術為主的綜合治療仍然是非小細胞肺癌的主要治療措施［2］。盡管近年來胸腔鏡手術的發展極大的減少了手術對肺癌患者帶來的創傷，但術后仍存在較為劇烈的疼痛［3］。術后疼痛會妨礙患者咳嗽咳痰和術后早期活動，增加肺不張、肺部感染等術后并發癥［4］。因此，有效的術后鎮痛依然十分必要。

目前，肺部手術后常用的鎮痛方式主要分為全身給藥和區域阻滯兩類。全身給藥常見的是病人自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）；區域阻滯主要包括椎旁神經阻滯（paravertebral block，PVB）、肋間神經阻滯和硬膜外阻滯等。其中，PVB通過在胸椎旁間隙注射局麻藥物，產生同側多個節段支配的軀體和交感神經麻醉。研究表明，PVB在各類區域阻滯方式中有著較為優異的鎮痛效果和較少的副作用［5-6］。以往在傳統解剖定位下進行PVB失敗率高且并發癥多，利用超聲引導提高了穿刺的安全性和成功率［7］，但未能充分利用到胸腔鏡下廣泛且清晰的視野，在可視性方面仍較差。因此，本研究對傳統的PVB方案進行改良，行改良椎旁神經阻滯（modified paravertebral block，MPVB），在超聲探查確定穿刺區域后于術中直視下進行穿刺，并對整套裝置進行改進，探討其在胸腔鏡肺癌手術患者中的應用效果，并與PCIA進行比較。

1 資料與方法

1.1患者資料選取2015年10月至2017年10月在我科行胸腔鏡肺癌手術的患者。所有患者均擇期行胸腔鏡肺葉切除術加系統性淋巴結清掃，術后病理明確診斷為肺癌，且對試驗項目知情同意。排除既往有慢性疼痛病史或術側曾行開胸或胸腔鏡手術的患者。根據鎮痛方案的不同將患者分為兩組，即MPVB組和PCIA組。最終本研究共納入198例患者，包括MPVB組102例，PCIA組96例。兩組患者在一般臨床資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1手術方案兩組患者術中均采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導、術中麻醉維持均給予相同的藥物。手術方式均為肺葉切除加系統性淋巴結清掃，單孔手術由第5肋間切口進胸，多孔手術分別由第4、7、9肋間行主操作孔、觀察孔、副操作孔。術畢常規放置同一型號胸腔引流管。

1.2.2鎮痛方案MPVB組鎮痛方案的主要步驟為：（1）術前利用超聲在T4-T6胸椎棘突上緣旁開2～4 cm的范圍內探查椎旁間隙，定位最佳穿刺區域；（2）術中在胸腔鏡直視下將穿刺針穿至壁層胸膜，連接注射器回抽無氣無血即可試注生理鹽水，直視下觀察胸膜膨凸情況；（3）抽出穿刺針，將特制的前段柔性盤曲且帶有側孔的導管緩慢置入，直視下可見導管前段觸及胸膜后逐漸盤曲；（4）將金屬鞘緩慢撕脫，妥善固定導管并連接鎮痛泵。鎮痛泵采用輕便易攜式設計，泵內藥物配制為：0.75%羅哌卡因300 mg+0.75%布比卡因75 mg+2%鹽酸利多卡因400 mg，外加生理鹽水80 mL，總量150 mL，持續輸注，泵出速度2 mL/h。PCIA組則在手術結束后給患者連接病人自控靜脈鎮痛泵，泵內藥物配置為：右美托咪0.2 mg+舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg+阿拉司瓊10 mg，持續劑量2 mL/h靜脈泵入，單次注射劑量2 mL，鎖定時間20 min。此外，兩組術后鎮痛效果較差的患者，均補充使用鹽酸哌替啶注射液進行鎮痛。

表1 兩組患者一般臨床基本資料比較Tab.1 General comparison of the two groups of patients

1.2.3觀察指標觀察兩種鎮痛方案的完成情況，根據視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）記錄術后第 6、12、24、48、72 h 的靜息/活動VAS評分，以及鎮痛相關不良反應、補充鎮痛藥物使用情況等。觀察臨床預后指標，包括術后肺部并發癥、首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、尿管潴留時間、胸腔引流管留置時間、術后住院時間等。

1.3統計學方法采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1鎮痛完成情況MPVB組共有6例（5.9%）出現穿刺出血，無刺破胸膜、氣胸、椎管內注射等其他操作并發癥，總體操作成功率94.1%。MPVB組所有患者均完成術后鎮痛，并在拔除胸腔引流管的同時撤除鎮痛裝置。PCIA組術后48 h撤除鎮痛泵，但有8例（8.7%）因無法耐受惡心嘔吐而提前放棄使用。

2.2鎮痛效果比較

2.2.1VAS疼痛評分MPVB組患者術后第6、12、24和48 h的靜息/活動VAS評分均明顯低于PCIA組患者（P＜0.05），見表2、3。

表2 兩組患者術后靜息狀態VAS評分比較Tab.2 Comparison of postoperative static VAS scores between the two groups ±s

表2 兩組患者術后靜息狀態VAS評分比較Tab.2 Comparison of postoperative static VAS scores between the two groups ±s

時間點（術后）MPVB組PCIA組P值6 h 3.08±0.62 3.38±1.02 0.015 12 h 3.29±0.83 3.59±1.03 0.026 24 h 3.41±1.14 3.95±1.27 0.002 48 h 3.13±0.57 3.43±1.02 0.013 72 h 2.88±0.47 2.97±0.42 0.176

表3 兩組患者術后活動狀態VAS評分比較Tab.3 Comparison of postoperative dynamic VAS scores between the two groups ±s

表3 兩組患者術后活動狀態VAS評分比較Tab.3 Comparison of postoperative dynamic VAS scores between the two groups ±s

時間點（術后）MPVB組PCIA組P值6 h 4.08±0.62 4.38±1.02 0.015 12 h 4.19±0.91 4.62±1.25 0.007 24 h 4.41±1.14 4.98±1.61 0.004 48 h 3.57±1.21 4.11±1.71 0.011 72 h 3.29±0.85 3.47±0.92 0.154

2.2.2其他鎮痛效果指標PCIA組術后有10例（10.4%）出現惡心、嘔吐，而MPVB組為0例，發生率明顯低于PCIA組（P＜0.05）。此外，MPVB組術后有6例（5.9%）補充使用鹽酸哌替啶，而PCIA組有14例（14.6%），MPVB組的比例明顯低于PCIA組（P＜0.05）。

2.3臨床預后指標比較兩組術后均無嚴重并發癥及死亡例數。MPVB組肺不張、肺炎的發生率低于PCIA組，但差異沒有統計學意義（2.9%vs.8.3%，P＞0.05；1.0%vs.3.1%，P＞0.05）。此外，MPVB組術后首次下床活動時間和首次肛門排氣時間均較PCIA組明顯提前（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床預后指標比較Tab.4 Comparison of clinical prognostic indicators between the two groups ±s

表4 兩組患者臨床預后指標比較Tab.4 Comparison of clinical prognostic indicators between the two groups ±s

項目術后首次下床活動時間（h）術后首次肛門排氣時間（h）尿管潴留時間（h）胸腔引流管留置時間（d）術后住院天數（d）MPVB組24.76±5.71 26.38±3.07 26.57±5.64 2.84±0.91 4.48±1.24 PCIA組26.72±3.12 29.06±4.21 27.63±7.61 3.07±0.85 4.85±1.49 P值0.003＜0.001 0.265 0.068 0.058

3 討論

傳統的胸椎旁神經阻滯是在盲探下操作，憑借體表的基本特征及阻力變化來確定椎旁間隙，穿刺失敗率高，且容易發生血管神經損傷、氣胸、椎管內注射等穿刺并發癥［8］。超聲技術的應用使操作的成功率和安全性大幅度提高［9］，但目前的研究多采用體表探查體外穿刺的方式，可視性仍較差。近年來，胸腔鏡技術的發展普及給術者提供了廣泛且清晰的胸腔內視野，使得術者可以從鏡下實時觀察穿刺情況，從而使可視性得到進一步提高。因此，在本研究中對既往PVB方案進行改良，將術前超聲定位和術中直視下穿刺聯合應用，可在胸腔鏡視野下觀察進針深度，避免刺破胸膜。同時，本研究還對穿刺裝置進行改進，特制的T型可撕脫中空金屬鞘采用柔性尖端設計，在抵達壁層胸膜時可以減輕對胸膜的穿透力。本研究中，MPVB組僅有5.9%的患者出現穿刺出血，無其他操作并發癥，總體操作成功率達94.1%，在國內外文獻報道的86%～96%的總體操作成功率中居于較高水平［10］。

既往研究表明，椎旁神經阻滯配合連續輸注可以減輕胸腔鏡肺葉切除患者疼痛［11］，在2014年術后疼痛管理指南中也推薦連續椎旁神經阻滯用于胸科手術后鎮痛［12］。本研究在穿刺成功后，通過金屬鞘置入特制的椎旁鎮痛導管，它前端的盤曲部位分布有數個側孔，尖端也采用帶細孔的半球形設計，可以更好的進行藥物彌散和滲透。此外，導管的正確放置對術后鎮痛效果起決定性作用，但在以往的報道中未正確放置的概率較高，甚至達29%［13］。而本研究中MPVB可在術中直視下觀察到導管前端，并可通過試注生理鹽水模擬藥物彌散過程，從而幫助術者判斷導管位置是否正確。此外，鎮痛泵內局麻藥物配制參考國內外文獻［13］，采用0.2%羅哌卡因+0.05%布比卡因+0.26%鹽酸利多卡因的配比，總容積150 mL，持續泵出速度2 mL/h，可滿足患者術后2～3 d的鎮痛需求。本研究中，使用MPVB的患者術后第6、12、24和48 h的靜息/活動VAS評分均顯著低于使用PCIA的患者，同時術后需補充使用鎮痛藥物的比例也更少，提示MPVB的術后持續鎮痛效果更為優異。此外，MPVB組惡心、嘔吐等不良反應也較PCIA組更少，這些都表明MPVB在胸腔鏡肺癌手術后鎮痛方面可能優于PCIA。

近年來，加速康復外科理念在各學科領域得到廣泛應用［14-15］。已有研究表明，加速康復措施有助于減輕外科手術患者的免疫和應激反應［16］，而術后鎮痛作為其中關鍵一環，對減輕患者的應激反應有著重要意義。本研究中，MPVB組術后首次下床活動時間和首次肛門排氣時間均比PCIA組提前，筆者推測可能是MPVB良好的持續鎮痛效果減輕了患者的應激反應，使術后機體功能更早恢復，但這需要進一步的血清學研究證實。早期活動有助于促進肺復張，減少肺部并發癥的發生。在本研究中，MPVB組術后肺不張、肺炎等肺部并發癥的發生率均低于PCIA組，雖然差異沒有明顯統計學意義，但也提示可能有一定的下降趨勢。

綜上所述，改良術中直視下椎旁神經阻滯操作安全、簡便，術后持續鎮痛效果穩定且不良反應少，有助于胸腔鏡肺癌手術后機體的快速康復。由于本研究樣本量較小，加上并非前瞻性隨機對照試驗，可能會導致本研究存在一定缺陷，還有待后續大樣本臨床隨機試驗或者薈萃分析驗證和探討。