家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“簽而不約”的問題與建議

□ 何雪梅

十九大報告中明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，并要求“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立分級診療機(jī)制最基礎(chǔ)和最核心的一環(huán)，并納入重慶市委、市政府2017年重點(diǎn)民生實事內(nèi)容加以推進(jìn)。2016年11月，重慶市啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，38個區(qū)縣迅速行動，全面推開，取得明顯的階段性成效。截至2017年8月，全市共簽約808萬人，城鄉(xiāng)簽約覆蓋率達(dá)26.80%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)48.51%，分別完成年度目標(biāo)任務(wù)的89.33%和80.83%。但是，簽約過程中出現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求簽約率，簽約服務(wù)跟不上等“簽而不約”的問題和現(xiàn)象。要持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變?nèi)罕娋歪t(yī)觀念和習(xí)慣，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，需高度重視這些問題，創(chuàng)新措施加以解決。

一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的主要問題

（一）簽約服務(wù)供需匹配度不高

一是簽約項目依從性低。一方面，雖然全市現(xiàn)提供簽約收費(fèi)性參考服務(wù)項目多達(dá)300多項，但由于服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)價格一致，未實行“打包”讓利優(yōu)惠，對群眾沒有產(chǎn)生政策引導(dǎo)激勵效應(yīng)。部分參考服務(wù)項目因超出基層技術(shù)服務(wù)能力而無法實施。另一方面，基層沒有充分對接家庭健康需求，缺乏根據(jù)自身服務(wù)能力設(shè)計符合家庭特色的個性化服務(wù)包，簽約服務(wù)項目缺乏吸引力，陷入“群眾需要的服務(wù)提供不了，能提供的服務(wù)群眾不感興趣”的困境。個性服務(wù)包簽約率不足1%，被動簽約的家庭居多，簽約后并不主動聯(lián)系家庭醫(yī)生。

二是簽約服務(wù)流程不優(yōu)。在頂層設(shè)計上，全市尚未對護(hù)理服務(wù)、家庭病床等重點(diǎn)簽約項目建立工作指南和流程規(guī)范，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診缺少具體操作細(xì)則,對基層科學(xué)指導(dǎo)不足。在具體服務(wù)流程上，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏資源整合，公衛(wèi)、全科、專科診療相應(yīng)科目融合不夠，預(yù)約、就診、轉(zhuǎn)診、會診等流程優(yōu)化度不高，沒有開辟家庭醫(yī)生專門綠色通道，使簽約家庭不能直觀感受簽約前后的服務(wù)差異。

三是簽約服務(wù)跟進(jìn)不及時。群眾看病就醫(yī)傳統(tǒng)觀念牢固，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳引導(dǎo)不深入，群眾對家庭醫(yī)生認(rèn)識存在偏差。據(jù)問卷調(diào)查，知曉率低至48.34%。同時，由于每名家庭醫(yī)生服務(wù)對象多達(dá)1000～2000人，人均增加25～50%不等的工作量，工作無法做細(xì)做實，服務(wù)質(zhì)量大打折扣，有效簽約服務(wù)率不足70%，上門隨訪、特需健康體檢等服務(wù)流于形式，導(dǎo)致家庭醫(yī)生誠信值降低，加重影響簽約家庭的就醫(yī)選擇。

（二）簽約服務(wù)供給能力較弱

一是全科醫(yī)生數(shù)量缺口大。家庭醫(yī)生以全科醫(yī)生為核心，按每萬名常住人口配備2名全科醫(yī)生的要求測算，需要全科醫(yī)生6000多人，但目前全市全科醫(yī)生僅有2900余人，缺口高達(dá)3000人以上；且現(xiàn)有全科醫(yī)生分布不均，真正在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生不足40%，如，北碚區(qū)現(xiàn)有注冊全科醫(yī)生有116人，但注冊到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有46人，遠(yuǎn)不能滿足簽約服務(wù)需求。

二是家庭醫(yī)生服務(wù)能力堪憂。重慶市將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生等參與簽約服務(wù)，雖一定程度緩解了家庭醫(yī)生儲備不足的問題，但業(yè)務(wù)水平參差不齊。從2017年按配設(shè)的3200多名家庭醫(yī)生看，以配設(shè)情況較好的北碚區(qū)為例，在現(xiàn)有219名家庭醫(yī)生中，23.10%沒有全科醫(yī)師認(rèn)證資質(zhì)，30.77%未經(jīng)過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。尤其是全市鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化嚴(yán)重，文化程度偏低，結(jié)構(gòu)不合理，難以開展健康狀況評估和個性化醫(yī)療服務(wù)，很難勝任家庭醫(yī)生的職責(zé)。

三是基層機(jī)構(gòu)履約條件亟需改善。重慶市從2009年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)以來，至今沒有調(diào)整配置標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施配置低、更新難，黑白B超等老舊設(shè)備面臨淘汰。藥物藥品供應(yīng)不足，婦產(chǎn)科、兒科等常用藥品不全；坎地沙坦、吲達(dá)帕胺等慢性病藥物不在國家基本藥物目錄之列；在實施藥品“兩票制”后，葡萄糖酸鈣注射液、硫酸阿托品注射液等10多種基層常用藥采購配送困難，不能滿足群眾的基本用藥需求。

四是簽約服務(wù)管理手段落后。面向家庭的全市醫(yī)療信息交互平臺尚未建立，與簽約相關(guān)的數(shù)據(jù)采集、錄入、存儲、運(yùn)用等工作仍采用傳統(tǒng)手段，較大地削弱了工作效率。簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院之間缺乏互通互聯(lián)，醫(yī)療信息資源難以協(xié)同共享。部分村衛(wèi)生室無信息網(wǎng)絡(luò)，硬件設(shè)施有待改善。缺乏利用“互聯(lián)網(wǎng)+”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等新技術(shù)增進(jìn)醫(yī)生與家庭的互動，簽約家庭在線體驗不顯，制約家庭對簽約服務(wù)的縱深理解。

（三）簽約服務(wù)政策和機(jī)制不配套

一是缺乏引導(dǎo)合理就醫(yī)的政策措施。對于家庭來說，家庭醫(yī)生利益導(dǎo)向機(jī)制尚未建立健全，對簽約家庭轉(zhuǎn)變無序觀念刺激作用不大，且家庭醫(yī)生簽約、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等均無法律法規(guī)約束，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)停留在行政部署層面。對于家庭醫(yī)生來說，簽約服務(wù)工作沒有建立專項補(bǔ)助制度，依賴于基本藥物財政補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和一般診療費(fèi)等經(jīng)費(fèi)支撐，難以調(diào)動機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊的工作主動性。對于簽約機(jī)構(gòu)來說，缺乏利益共享和責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診無序，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。

二是醫(yī)療保險政策亟需調(diào)整完善。雖然一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報銷比例按80%、60%、40%拉開差距，但不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)報銷比例的差異不大。醫(yī)保限額沒有隨基層門診量上升作相應(yīng)調(diào)整。健康管理、健康教育、健康咨詢等家庭醫(yī)生服務(wù)項目尚未納入醫(yī)保報銷范圍，醫(yī)保門診統(tǒng)籌未涵蓋職工醫(yī)保，醫(yī)保、財政補(bǔ)助等政策對簽約群眾的直接優(yōu)惠比例不明顯等，不足以吸引居民選擇家庭醫(yī)生定點(diǎn)就診。

三是家庭醫(yī)生激勵政策缺乏。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資政策未突破，沒有建立與工作量掛鉤的動態(tài)增長機(jī)制。同時，家庭醫(yī)生服務(wù)人口數(shù)量大，工作勞動強(qiáng)度大，且面臨藥物過敏、病情突變等較高醫(yī)療風(fēng)險，簽約服務(wù)補(bǔ)助較低，導(dǎo)致家庭醫(yī)生內(nèi)生動力不足。如，家庭病床建床費(fèi)和家庭巡診僅5元/次·人、健康咨詢3元/人、疾病健康教育1元/人，與二、三級醫(yī)院同級醫(yī)生相比，家庭醫(yī)生年均收入相差2～3倍。加上社會地位較低，職業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)，很多人不愿成為家庭醫(yī)生。

二、推進(jìn)簽約服務(wù)的對策建議

十九大報告指出“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)”，要解決家庭醫(yī)生簽約制度當(dāng)前的問題，關(guān)鍵是對接群眾需求，以強(qiáng)化服務(wù)體系建設(shè)為核心，緊密醫(yī)保政策的銜接。

（一）提升簽約服務(wù)工作內(nèi)涵

一是按需設(shè)計簽約項目。參照全市醫(yī)療服務(wù)價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分類設(shè)計本地個性化服務(wù)項目。建議對個性服務(wù)包實行“打包”優(yōu)惠，為簽約家庭提供增值服務(wù)，條件允許的區(qū)縣可以政府購買的方式，最大限度地讓利給群眾。實行區(qū)縣收費(fèi)項目市級部門備案制，加強(qiáng)物價監(jiān)管，降低收費(fèi)責(zé)任風(fēng)險。同時，逐一落實簽約服務(wù)項目，保證服務(wù)質(zhì)量，提升家庭醫(yī)生有效服務(wù)率和誠信值。

二是規(guī)范簽約服務(wù)流程。建立全市家庭醫(yī)生重點(diǎn)簽約項目工作指南和過程規(guī)范，科學(xué)指導(dǎo)基層開展家庭病床、家庭護(hù)理等服務(wù)項目。出臺簽約機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診具體操作規(guī)程，明確轉(zhuǎn)診條件，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)有序轉(zhuǎn)診。指導(dǎo)基層優(yōu)化資源整合，融合公衛(wèi)、全科、專科診療等科目，設(shè)置諸如“兒科-兒保（口腔、眼科）-計免-中醫(yī)”“全科-門特-慢病管理—中醫(yī)”等流程，創(chuàng)新精細(xì)化服務(wù)模式。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立簽約服務(wù)窗口，開設(shè)簽約服務(wù)“一站式”綠色通道，提高簽約服務(wù)便利度。

三是優(yōu)化簽約服務(wù)資源配置。引導(dǎo)、鼓勵新增和存量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)先向基層配置，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。建立市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“號源池”,將一定比例的市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“號源”提前對家庭醫(yī)生開放，讓簽約家庭優(yōu)先預(yù)約掛號轉(zhuǎn)診，增強(qiáng)家庭醫(yī)生和簽約服務(wù)的吸引力。

四是加大政策宣傳力度。廣泛發(fā)動和深度宣傳，重點(diǎn)宣傳簽約服務(wù)政策、項目、實惠和利好信息，讓簽約家庭知情、自愿、參與。善于采用“身邊人講身邊事”的宣傳方式，促進(jìn)簽約服務(wù)效應(yīng)宣傳，切實做到“簽約一個、帶動一群、影響一片”，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率和參與率。

（二）強(qiáng)化簽約服務(wù)供給體系建設(shè)

一是加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)能力建設(shè)。加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，與高校聯(lián)合定向招生、定向就業(yè)，擴(kuò)大全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量和規(guī)格。加強(qiáng)對現(xiàn)有家庭醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)以及繼續(xù)教育。建立健全人才引進(jìn)和流動機(jī)制，完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，安排二三級醫(yī)院專家下沉基層，提升簽約機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。鼓勵三級醫(yī)院退休醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生，規(guī)范引導(dǎo)具有資質(zhì)的社會辦醫(yī)參與簽約服務(wù)，充實家庭醫(yī)生供給力量。

二是改善簽約機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境。修訂出臺全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)規(guī)范，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施配備標(biāo)準(zhǔn)，配足配優(yōu)醫(yī)療設(shè)備設(shè)施。適當(dāng)放寬藥品目錄對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放的范圍和規(guī)格，特別是增加治療慢性病、重性精神病、婦產(chǎn)科、兒科等藥品目錄，為簽約家庭看病拿藥提供便利。市衛(wèi)生計生、市物價等部門共同研究制定“兩票制”后基層藥品采購配送方案，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品正常采購渠道。

三是加強(qiáng)簽約服務(wù)技術(shù)支撐。加快建設(shè)全市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，為家庭和醫(yī)生、醫(yī)院搭建便捷的信息交換平臺。整合12320健康服務(wù)平臺，以慢性病為突破口，推廣應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+可穿戴設(shè)備，加強(qiáng)簽約家庭和家庭醫(yī)生交互式體驗和管理。緊密醫(yī)聯(lián)體資源共享，擴(kuò)大遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像檢查覆蓋面，支持簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)服務(wù)。在村社區(qū)試點(diǎn)建設(shè)“自助健康小屋”，增加簽約家庭獲得感。

四是建立醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動機(jī)制。制定全市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展指導(dǎo)性文件，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理、技術(shù)、信息、藥品、醫(yī)保、人員、考核等方面的統(tǒng)一，以打通雙向轉(zhuǎn)診通道為重點(diǎn)，重病上轉(zhuǎn)，康復(fù)下轉(zhuǎn)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體利益共享、責(zé)任共擔(dān)。

（三）加快建立健全配套政策和機(jī)制

一是建立穩(wěn)定的投入保障機(jī)制。建議市政府將“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重大公共衛(wèi)生項目，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專項資金，重點(diǎn)保障簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置等財政支出。完善區(qū)縣財政對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)助機(jī)制，建立簽約服務(wù)利益導(dǎo)向機(jī)制，引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。

二是調(diào)整完善醫(yī)保政策。探索建立醫(yī)保基金，將家庭醫(yī)生重點(diǎn)服務(wù)項目納入醫(yī)保報銷范圍。實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌制度，拉大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保報銷比例的差距。按門診量正比例提高簽約機(jī)構(gòu)醫(yī)保配額，減輕機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。簽約機(jī)構(gòu)執(zhí)行最低收費(fèi)和最低醫(yī)藥費(fèi)用自付比例，簽約家庭個人自付部分應(yīng)堅持收費(fèi)，既體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)和勞務(wù)價值，也促使居民重視與家庭醫(yī)生的契約關(guān)系。

三是探索績效制度改革。引入標(biāo)化工作量法，由市衛(wèi)計、醫(yī)保、財政部門共同制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和績效考核指標(biāo)體系。重點(diǎn)是植入激勵措施，建議年簽約服務(wù)費(fèi)收入不納入績效工資總額，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余部分可作為獎勵性績效發(fā)放，并賦予家庭醫(yī)生團(tuán)隊人員調(diào)配權(quán)和經(jīng)費(fèi)分配權(quán)。可設(shè)置家庭醫(yī)生崗位津貼，合理提高家庭醫(yī)生收入水平，提高家庭醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)和社會地位，促使簽約服務(wù)“簽而有約”。