極外側型腰椎間盤突出癥的微創治療進展

堯登博，侯偉光

(1.西南醫科大學附屬醫院脊柱外科，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬成都363醫院骨科，四川 成都 610041)

1974年Abdullah[1]首先報道了極外側型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation，FLDH)。這種疾病是腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的一種特殊類型，椎間盤突出位于椎間孔內或椎間孔外，對傳出神經根造成機械壓迫和炎癥刺激，從而引起該節段神經支配區域劇烈的下肢疼痛及神經損害[2]。與其他類型的LDH相比，臨床癥狀重，發病率較低，臨床報道FLDH 占整個腰椎間盤突出的0.7% ～11.7%[3，4]。FLDH主要以手術治療為主，傳統的非融合手術如開窗椎間盤摘除術等會造成醫源性脊柱不穩，融合固定手術成為主流[5]。但融合手術創傷大、導致脊神經背側支損傷所致肌纖維化、肌肉萎縮引發腰背肌無力綜合征等[6～8]，也面臨相鄰節段退變的風險。脊柱微創技術的出現給FLDH的治療提供更多選擇，以最小代價獲得與開放手術相同或更好的療效。

1 FLDH的解剖學特點及分型

椎間孔上下兩側為椎弓根，它的前部是椎間盤和椎體，后部是關節突關節[9]。因為椎間孔的空間不是很大，且為骨性區域，所以即便突出物不大，也會導致患者出現非常嚴重的腰腿痛現象。圖1 a為腰椎矢狀位簡易圖，更直觀的了解各個結構。圖1b為MRI(核磁共振)圖像顯示傳出神經根在椎間孔受壓。周躍等[8]發現有些突出或脫出的腰椎間盤不僅位于椎間孔內，也會出現在椎間孔外。因此，其將FLDH 分為3 型： 椎間孔內型(圖2a)、椎間孔外型(圖2b)和混合型。

2 臨床癥狀及影像學診斷

除了與LDH一樣的下肢放射性疼痛癥狀外，FLDH患者還存在一些特殊的臨床表現：①FLDH的根性疼痛感更加強烈，因為神經根出口位置椎弓根、關節突及黃韌帶的限制，在狹窄的骨性通道內，受到突出椎間盤擠壓就顯得更為嚴重[10]；②FLDH在60歲以上的老年人發病更高，原因是老年人的纖維環會出現退行性變，在受到剪切力的情況下其纖維環外側更容易出現損傷、撕裂等現象[11]；③突出的椎間盤組織壓迫同節段傳出神經根；④由于極外側椎間盤突出不在椎管內，一般的CT不能發現極外側椎間盤突出，臨床上容易漏診；⑤75%常伴有感覺障礙、55%伴有運動障礙[12]。隨著MRI和CT相關技術的發展和對FLDH的逐步認識，漏診情況得到了一定程度的改善。影像檢查CT常需要椎間盤橫斷位薄層掃描及三維重建，避免因掃描間隔較大而漏掉椎間盤，還可了解神經與間盤詳細關系[13]。MRI的三維成像技術能很好顯示出神經及軟組織極外側椎間盤突出的部位，是一項必要檢查手段[14，15]。CT掃描與MRI在FLDH 的診斷中各有優勢，結合兩種檢查手段綜合分析有利于做出準確的診斷[16，17]。

圖1 腰椎矢狀位 a：傳出神經在椎間孔受壓(簡易圖) b：L5傳出根于L5～S1椎間孔處受壓

圖2 MRI腰椎橫斷面 a：右側孔內型突出 b：左側孔外型突出

3 FLDH微創治療

3.1膠原酶注射治療1963 年，Smith[18]首次用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出癥取得成功。國內于1975年首次使用膠原酶髓核溶解術獲得成功[19]。膠原酶注射能夠對患者椎間盤中包含的膠原纖維成分進行特異性的溶解，間接使突出物減小或消失，以減輕其對神經組織的壓迫。文獻報道，在CT引導下，經皮穿刺小關節內外側入路聯合膠原酶注射的方法獲得了滿意療效[20]。膠原酶在對突出物的溶解方面具有獨特優勢：操作簡便、創傷小、準確、不影響脊柱穩定性、經濟負擔少。但或許是因為只溶解了盤內髓核組織、間接減壓，療效不理想[21]，且作用時間長[22]，有效率低于標準的開窗椎間盤切除術，并發癥的發生率很高，現在我國應用較少，在美國已停止應用髓核化學溶解術[23]。

3.2椎間盤切吸治療經皮穿刺椎間盤切吸術在電視透視的引導下，將切吸設備經皮穿刺到突出間盤內，吸出部分髓核，減輕椎間壓力，使突出的髓核組織還納復位，降低對神經根的壓力。此技術能清除炎性介質、減壓并快速起效，且不會對患者的骨性結構造成影響，臨床上能有效改善患者術前疼痛[24]。與椎間盤鏡術、經皮穿刺臭氧消融術達到相同效果[25]。但是，經皮穿刺椎間盤切吸術是通過間接減壓使突出部位的髓核回縮來解除神經卡壓，不能直接完全清除突出部位的髓核，故可能出現術后疼痛緩解不理想的情況[26]。另外，該手術也不能處理椎管內病變，適應證非常有限，目前已少有人使用，也不建議用于椎間盤疾病的治療。

3.3臭氧消融術治療臭氧是強氧化劑的典型代表，具有降低椎間盤壓力、拮抗炎性因子和氧化髓核的作用。20世紀末的歐洲就有報導，者椎間盤內進行臭氧注射能改善LDH癥狀[27]。之后發現在神經根附近進行臭氧的注射同樣能夠對患者的疼痛癥狀進行緩解[28]。臭氧注射治療較其他微創治療方式安全性高、疼痛改善明顯，效果優于牽引、理療、藥物療法[29]，甚至優于小切口經椎板間開窗減壓髓核摘除術[30]。但其仍存在一定的缺點，由于臭氧為強氧化劑，甲狀腺功能亢進或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者應列為相對禁忌；合并椎管狹窄的患者，治療效果欠佳；對于纖維環完全破裂的病例，臭氧不能完全與髓核組織相結合，效果欠佳[31]。臭氧療效受突出類型的限制，椎間盤膨出與較小突出效果較好，脫出與伴有鈣化則效果欠佳[32]。另外，臭氧對于椎間盤突出物的改善作用并不明顯，所以在臨床中具體應用時，常與其他微創方式聯合使用，增加療效，如利用臭氧聯合射頻消融效果顯著優于單行注射臭氧治療[33]。

3.4射頻消融治療方式1999年Yeung等首次將射頻熱凝術作為一種微創治療的術式應用于腰椎間盤突出癥的治療，療效甚佳[34]。通過利用射頻機產生的高溫，直接對椎間盤突出部分進行固化和收縮，實現軟組織容積性切除，緩解疼痛癥狀；改善局部血液循環，降低炎癥反應。研究發現雙擊射頻消融比單極射頻消融效果更好[35]。目前常用射頻消融術與臭氧聯合治療，手術效果優于單一行射頻消融治療[36]。但是，雖然射頻消融治療對包容性椎間盤突出治療效果較好，但對非包容性突出效果較差[37]，并且適應性比較局限，若存在椎管狹窄，或游離脫出，被列為禁忌證[38]。當神經根卡壓嚴重時，射頻消融及臭氧技術不能解決問題，仍需行開放手術或者內鏡手術。

3.5經皮椎間孔鏡技術1997年Yeung等[39～41]研究提出脊柱內窺鏡系統(Yeung endoscopic spine system，YESS)，2003年，Hoogland等[42]提出椎間孔鏡手術系統(Transforaminal endoscopic surgical system，TESSYS)，即我們熟知的YESS與TESSYS技術，使脊柱內鏡技術快速發展。通過6.9 mm直徑的工作通道從后外側入路置于椎間孔處，通過實時視頻下直接摘除突出髓核。整個過程通過水介質(生理鹽水)在內鏡下完成，因不斷的灌洗減少炎癥反應，使用6.9 mm的工作通道鈍性擴張使肌肉的損傷達到最小，不切除或較少切除上關節突，保留了脊柱的穩定性[43]。另外結合鏡下磨磚及槍鉗還可擴大狹窄椎間孔及側隱窩。鄭文杰等[44]通過經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術治療68例FLDH患者，平均隨訪28.5個月，手術后腰腿痛VAS評分以及ODI均較術前有顯著改善。據文獻報道，椎間孔鏡與開放手術療效無差異，但在出血量、住院時間、臥床時間等方面有優勢[45]。術中采用局麻方式，可以隨時了解患者的情況并及時作出調整，減少神經損傷的概率。對皮膚及肌肉等軟組織損傷小，能早期下地，優于傳統開放手術方式[46～48]。但該技術學習曲線陡峭，在該技術運用早期，常需要較長時間來完成穿刺定位，增加了術者和患者的輻射損傷[13]，同時反復穿刺及穿刺角度不正確還可能出現相鄰臟器損傷。歸咎于術中過度刺激或損傷神經根和脊神經節[51，52]，主要原因為手術通道的轉移，手術器械牽拉和射頻電極的頻繁操作。與融合手術相比，椎間孔鏡最大弊端就是復發，原因可歸結于髓核處理不徹底、纖維環損傷、術后缺乏有效功能鍛煉等[53]。另外由于某些患者的關節突增生，峽部斷裂，致椎間孔區空間減小、導致椎間孔安全三角的解剖變異，在穿刺和手術操作過程中辨認困難，增加了損傷神經根、走行的血管、及其附近的組織的風險，還要高度注意腰大肌節段血管損傷會引起腰大肌血腫[54]。術前運用 3D-MR 重建技術[55]，能夠更好地了解神經與突出椎間盤的解剖關系，精準取出突出椎間盤，減少髓核的遺漏。

3.6顯微內鏡技術微創內鏡下腰椎間盤摘除術(MicroendoscopicDiscectomy，MED) 將內鏡技術與傳統椎間盤摘除術完美結合，在直視下通過直徑16～18 cm的工作通道在空氣介質下完成全部手術操作，因管徑大效率高；直視下更準確的辨認和保護硬脊膜神經根，減少周圍軟組織肌肉損傷，手術更安全[56]。通過對比研究發現，MED處理FLDH不僅手術過程中相對較安全，并且能達到與單純開放手術相同效果，在出血量，手術時間、住院時間、恢復正常生活時間上也具有顯著優勢[57]。有相關文獻報道其并發癥，田世文等[58]采用椎間盤鏡治療76例腰椎間盤突出癥患者，術中因神經根周圍粘連瘢痕形成、纖維環髓核鈣化、關節突增生內聚等原因，7例在術中轉開放手術，2例因工作通道滑移導致椎間盤鏡移位，4例硬脊膜粘連導致硬脊膜損傷，3例因手術操作不當導致椎管內血管破裂出血，1例硬脊膜粘連及操作不當導致神經根牽拉傷。出現此類并發癥多由于術者對該技術掌握不熟練，術中對神經根過度牽拉，存在椎管狹窄或硬膜囊與黃韌帶有粘連時暴力操作等造成。因椎間盤鏡系統缺少射頻電極，在取出椎間盤后無法對椎間盤成形，因此一定程度上術后髓核可能從薄弱處再次突出。MED因工作通道較大，不能直接達到突出部位，仍需要切除部分韌帶及骨性結構，對脊柱穩定性有潛在風險[12]。據文獻報道，椎間盤鏡微創性及安全性不及椎間孔鏡[59]。

綜上所述，由于微創技術獨有的手術切口小、術后恢復快、治療效果明確等優勢，尤其以椎間孔鏡技術為代表，不僅可以切除椎間盤，還能擴大狹窄椎管，能取得與開放性手術同樣的神經減壓效果，幾乎適用于所有類型椎間盤突出，值得推廣。但由于其自身的局限性，適應證相對窄、在最初的學習曲線中風險較大，使許多基層醫師對其熱度不高。若通過對現有內鏡的改良和研發更多輔助工具，會有更大的發展空間和應用前景。