對公立醫(yī)院成本管理的思考

徐 利

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223000）

近年來，隨著分級診療、藥品取消加成、按病種付費、調整醫(yī)療服務價格、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，以及公立醫(yī)院收入增幅不能超過10%等醫(yī)改政策的深入實施，使得今后醫(yī)院收入增長的空間越來越小，也越來越困難。而與此同時，成本項目并不會減少，甚至剛性支出會增加。在這種背景下，關注醫(yī)院的運營是每個院長必須考慮的問題，一把手和管理層必須改變觀念，帶領醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，管理模式由粗放經驗型轉向科學精細型，關注重點由收入增長變?yōu)槌杀竟芸亍Ｒ虼耍疚奶接懭绾巫龊霉⑨t(yī)院成本管理。

一、做好成本核算工作

第一，健全、核準各項原始記錄。在成本核算工作開展之前，需要理清大量的基礎數據。例如，核清家底，弄準資產數據，包括資產數量、原值、已計提的金額、使用年限等；核清工作量數據，包括門診人次、出院人次、處方量、手術量、大型設備檢查量等。財務部門作為成本核算的主導和牽頭部門，要負責做好這些基礎記錄的表單設計、要素確定，并且要依照科學又簡便易行的原則指導做好數據記錄、傳遞、審核和保存工作。

第二，做好各項財產物資的計量、收發(fā)、領退和盤點工作。財務部門要參與這些業(yè)務辦理的規(guī)則制定，保證業(yè)務提供的數據與業(yè)務的發(fā)生一致。還要定期盤點物資、設備，確保賬實相符，驗證過程數據。

第三，圍繞責任人確定成本核算的口徑。成本核算的實質是將成本落實到責任人身上，不同級別的責任人，需要對不同的成本負責。要圍繞成本管理的目標、責任人的管理范圍，來確定哪些數據應該歸集計入成本。

二、信息化保障

成本核算工作煩瑣而專業(yè)，核算類別多、單元多、項目多，分攤步驟多、成本報表多、不同項目分攤方法不同，靠傳統(tǒng)的手工操作不僅效率低下，數據偏差大，而且時效性差，數據顆粒度大、數據的因果關系也不容易梳理。通過建設覆蓋醫(yī)院全部運營活動的HRP信息系統(tǒng)，實現人、財、物各種存量信息和運行信息的及時記錄、有效整合和定向分享，可有效避免數據遷移、手工計算、多次錄入帶來的數據錯誤和工作低效。

三、實施全面預算管理

實施全面預算管理控制成本的原理在于：一是在戰(zhàn)略層面評價計劃和行動方案的科學性，從源頭上避免不必要經濟行為的發(fā)生從而避免不必要的成本；二是事先為需要采取的方案和計劃進行核算，按事算賬，建立辦事花錢的標準和規(guī)范；三是在執(zhí)行層面按照預算來花錢，按賬辦事，避免超支濫支不合理成本費用的發(fā)生。

四、大型項目事前可行性論證

對于大型設備的采買、基本建設項目的實施，在決策之前要進行充分的論證。既要論證業(yè)務層面的可行性，也要論證經濟層面的可行性；既要論證采買環(huán)節(jié)的經濟性，也要從全生命周期的角度來論證。例如，大型設備的購置論證，既要考慮采買這個環(huán)節(jié)，也要考慮后續(xù)的耗材試劑使用是否壟斷、后續(xù)的維修保養(yǎng)是否單一來源等等。基本建設項目既要考慮當期投入的經濟性，也要從整個建筑服務期來論證建材的質量和成本；既要考慮設備、項目的準備周期，也要考慮相關人員的技能準備要同步到位，后勤保障同步到位。

五、繪制價值流程圖

醫(yī)院作為服務型組織，流程的設計和執(zhí)行情況既關系到患者的就醫(yī)體驗，也直接影響到醫(yī)院的成本水平。要從患者的視角繪制價值流程圖，流程圖包括接受服務的步驟、提供服務的崗位、每個崗位產出的成果、每個步驟消耗的時間等等內容。價值流程圖的繪制至少包括三次：第一次是根據我們的想象繪制，也就是我們以為流程是怎么樣的；第二次是到現場跟蹤后繪制真實的流程圖；第三次是繪制理想的流程圖，也就是流程再造，要根據理想的流程圖來重新做崗位調整和工作安排。流程再造的實質是削減無效的環(huán)節(jié)，改進、共享低效的環(huán)節(jié)，加強部門之間、崗位之間的協同，從而提高工作效率，降低運行成本。

六、加強內部審計監(jiān)督

內部審計部門要轉變理念，既要開展合規(guī)性審計，更要關注醫(yī)院成本形成的關鍵流程、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵部門、關鍵業(yè)務，開展效益性審計。對于業(yè)務開展的效率、管理活動的效果，也就是成本形成的過程從第三方角度客觀評價，找到更優(yōu)的手段和更好的方法，然后督促整改，不斷改進成本管理水平。

七、加快技術創(chuàng)新

技術創(chuàng)新是提高生產力最有效的手段，也是降低成本最有效的手段。在臨床醫(yī)技部門要鼓勵開展那些適用性強、效果明顯的新業(yè)務、新技術，在開展初期可以給予一定的扶持和幫助，等規(guī)模效益實現之后，成本就會大幅度下降。另外，應用信息化手段，通過信息的共享和跨部門的整合，可以提高醫(yī)院的管理效率，進而降低醫(yī)院的成本水平。例如，溫州大學附院的互聯網醫(yī)院建設，既方便了病人，也節(jié)約了大量的收費人員，從而每年減少幾百萬的人力成本支出。成熟的、科學的、可復制、可推廣的信息模塊還可以為醫(yī)院帶來額外的收益，使信息項目由成本中心變?yōu)槔麧欀行摹?/p>

八、要有激勵約束機制

要建立有效的成本管理機制，使大家關注成本，引導大家科學成本管控理念的形成，成本管理習慣的養(yǎng)成。一方面，可以結合醫(yī)院實際情況，就各個成本項目制定管理規(guī)定，制定成本定額，事前約束，并將制度、規(guī)定和定額用信息化手段固化、融入到業(yè)務流程中去，使業(yè)務環(huán)節(jié)不合理的行為不能發(fā)生、事中管控。另一方面，將成本執(zhí)行情況和相關責任人的利益掛鉤，成本執(zhí)行得好，給予獎勵，執(zhí)行得不好則給予懲罰，成本問題比較突出的部門還可以采取成本一票否決制。對于不同的團隊，可以采取不同的激勵約束方法。可以是經濟利益掛鉤，也可以是精神層面的掛鉤。例如，可以定期公布大型設備運行成本和效益情況，可以把此結果應用于下次采買的評價分值中，提高大家采買環(huán)節(jié)的成本意識。

就目前公立醫(yī)院成本管理的現狀看，成本管理有三個境界：第一個境界是“擠牙膏”型，“節(jié)省”導向，實質是執(zhí)行層面把事情作對，提高執(zhí)行效率；第二個境界是“剪刀”型，削減、優(yōu)化導向，實質是做正確的事，提高體系效率和決策效率；第三個境界是“點燃”型，建立有效的機制，實現“人盡其才、物盡其用”，實質是凝聚全員形成醫(yī)院發(fā)展的核心力量。可能有人說，這是收入管理的范疇，不是成本管理的范疇。事實上，所有的成本投入都是為了產出，包括收入的產出，收入與成本是同一事項的兩個面，是一體的，只要提高了收入產出比，也就實現了成本管理的目標。

目前，大部分醫(yī)院成本管理還處在第一個境界，部分管理者已經有了第二個境界的認識，而第三個境界，大部分人還沒有形成共識。