孕產婦子宮破裂39例臨床分析

郭施，肖國宏，楊潔，吳曼，阮靜賢

(廣州醫科大學附屬第三醫院婦產科，廣州婦產科研究所，廣州醫科大學附屬第三醫院生殖醫學中心，廣州 510150)

子宮破裂是孕產婦妊娠及分娩過程中可能發生的嚴重并發癥，可直接危及母胎生命及影響預后。子宮破裂最主要的原因是瘢痕子宮，其次包括梗阻性難產、子宮收縮藥物使用不當、產科手術損傷等[1]。我國剖宮產(CS)率一直居高不下。隨著腔鏡技術發展，子宮肌瘤、子宮腺肌癥等婦科疾病的診斷及治療趨于年輕化，育齡婦女生育前行子宮肌瘤剔除術、子宮腺肌癥減灶術等增多。如因宮頸上皮內瘤變行宮頸錐切術保留生育能力、因先天性子宮畸形或行子宮畸形矯正手術后等，年輕女性行婦科手術后再生育的比例增高，上述因素均增加了發生子宮破裂的風險。此外，高齡女性晚婚晚育，以及因二胎政策調整在臨絕經前生育第2個孩子等，均增加了孕產風險。子宮破裂可引起失血性休克、失血性貧血等嚴重并發癥。本研究回顧性分析2014年9月至2017年9月在廣州醫科大學附屬第三醫院診治的39例子宮破裂孕產婦的臨床資料，以期對子宮破裂的診斷治療提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年9月至2017年9月在廣州醫科大學附屬第三醫院就診治療的39例子宮破裂孕產婦的臨床資料，產婦年齡23歲～46歲，孕周17+3周～41周。

二、診斷標準

根據第8版婦產科學[1]中的診斷標準進行診斷。子宮破裂按破裂程度，分為完全破裂和不完全破裂。完全子宮破裂指子宮肌層全層破裂，宮腔與腹腔相通；不完全子宮破裂指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物在宮腔內[2]。

三、研究方法

結合患者既往史、臨床表現、B超檢查等初步診斷，以術中所見明確診斷。回顧性分析39例患者的既往史、孕產史、相關癥狀、治療及預后、胎兒結局等。采用SPSS 22.0軟件對資料進行統計學分析。計量資料以(±s)描述，計數資料以頻數和百分率表示，采用卡方檢驗計算發生風險的OR值。

結 果

一、子宮破裂孕產婦的基本情況

39例子宮破裂孕產婦平均年齡(31.6±5.0)歲，平均分娩孕周(36+2±5+5)周。8例(20.51%)發生完全子宮破裂，年齡26～36歲，平均(30.6±5.0)歲，分娩孕周17+3周～41周，平均分娩孕周(30+6±8+1)周。31例(79.49%)發生不完全子宮破裂(其中1例不完全子宮破裂為外院順產后轉入我院治療)，年齡23～46歲，平均(31.8±5.1)歲，分娩孕周18+5周～40+5周，平均分娩孕周(37+5±7)周。高齡(>35歲)孕產婦13例，高齡孕產婦中完全子宮破裂的發生風險為不完全子宮破裂的1.26倍(OR值=1.26)。38例為自然受孕，1例為體外受精-胚胎移植術后。子宮切除1例，子宮次全切除2例，失血性休克6例，腸梗阻2例，右側股總靜脈不完全性血栓形成1例，新生兒左手并指畸形1例。雙胎妊娠2例，1例雙胎妊娠分娩孕周37+4周，新生兒Apgar評分10分/10分，新生兒體重2 350 g/2 410 g；另1例雙胎妊娠分娩孕周31+3周，新生兒Apgar評分7分/7分，新生兒體重1 740 g/1 400 g。無1例孕產婦死亡。死胎6例，1例>37周，5例<37周，其中1例合并復雜性先天性心臟病，予胎兒心內氯化鉀注入術后引產發生不完全性子宮破裂。孕周<28周的孕產婦中有4例(10.26%，4/39)發生子宮破裂，孕周28周～36+6周中7例(17.95%，7/39)，孕周≥37周中28例(71.79%，28/39)，孕產婦子宮破裂的發生率隨孕周的增大而增加(P<0.05)(圖1)。

圖1 孕產婦不同孕周子宮破裂發生率的比較

二、子宮破裂的相關病史

39例孕產婦中初產婦5例，經產婦34例。曾行腹腔鏡子宮及附件手術者5例，其中2例因卵巢巧克力囊腫行腹腔鏡手術，3例因輸卵管妊娠行腹腔鏡手術。合并子宮畸形的4例，包括完全縱隔子宮1例、雙子宮雙陰道畸形1例及雙子宮畸形2例。完全縱隔子宮畸形的孕婦有1次人流史，孕27周發生完全子宮破裂合并失血性休克，行剖腹探查+剖宮產術+子宮次全切除術，單活嬰900 g，新生兒予腎上腺素搶救后，Apgar評分1’-4’-5’，轉新生兒科；1例雙子宮雙陰道畸形孕婦，G1P0，孕40+4周發生不完全子宮破裂合并臍帶扭轉30周，行CS，單活嬰Apgar評分10分，3 000 g；1例雙子宮畸形孕婦，G3P1，有1次人流史，1次CS史，孕35+4周發生完全子宮破裂合并中央性前置胎盤、胎盤植入、胎兒生長受限、盆腔炎性疾病后遺癥，行CS、子宮修補整形術及盆腔粘連松解術，單活嬰Apgar評分8分，1 950 g；另1例雙子宮畸形孕婦，G3P1，有1次人流史，孕40+3周發生不完全子宮破裂，行CS、子宮修補整形術，單活嬰Apgar評分10分，3 580g。39例孕產婦子宮破裂的相關病史詳見表1。

三、死胎情況

死胎6例，1例>37周，5例<37周。其中1例合并復雜性先天性心臟病，予胎兒心內氯化鉀注入術后引產發生不完全子宮破裂，行子宮動脈選擇性栓塞術治療。另1例孕產婦患重度子癇前期，發生完全子宮破裂，來我院立即行CS及子宮破裂修補術。6例發生死胎的子宮破裂孕產婦基本情況詳見表2。

表1 39例孕產婦子宮破裂的相關病史

表2 發生死胎的子宮破裂孕產婦相關病史及治療方式

討 論

隨著我國生育政策的調整及社會發展，各種社會因素、醫源性因素導致CS率居高不下。再者，隨著輔助檢查手段的發展，生殖系統手術操作增多，這些因素都可能導致子宮肌層損傷，增加子宮破裂的風險。Kelly等[3]的回顧性分析認為，腹腔鏡手術史可能增加孕產婦子宮瘢痕破裂的風險。本研究中卵巢巧克力囊腫病史3例，包括行腹腔鏡手術后妊娠發生不完全性子宮破裂2例，行腹式手術后妊娠發生不完全性子宮破裂1例。Leone等[4]研究發現，患有深部子宮內膜異位癥的孕婦更容易出現急性并發癥，如自發性腹腔出血、腸穿孔、子宮破裂等。Oliveira等[5]研究認為，子宮腺肌病行保守手術并不能保證完全切除病灶，并且會導致子宮肌層的損傷，進而增加妊娠子宮破裂的風險。

當妊娠合并子宮畸形時，應在孕晚期增加臨床預防措施，選擇適宜孕周及時終止妊娠，減少子宮破裂的風險。Vale-Fernandes等[6]研究發現，女性生殖道先天缺陷比較常見，而且常常無癥狀，這類人群發生不良結局的風險大，因此對于孕前已明確的先天性子宮畸形應加強管理，可明顯改善預后。Gibbins等[7]進行回顧性病例對照研究發現，相比于瘢痕子宮破裂的孕產婦，原發性子宮破裂雖罕見但是極為兇險，當出現陰道流血過多和劇烈疼痛的情況，臨床醫生必須特別警惕。Posthumus等[8]研究認為，即使是初次妊娠的孕婦出現腹痛，也應考慮到可能出現妊娠子宮破裂的情況。已有研究證實，妊娠期子宮破裂是罕見并發癥，與子宮畸形有關[9]。本研究中4例子宮破裂發生于孕周28周之前，包括完全性子宮破裂3例和不完全性子宮破裂1例，孕周分別為27周、23+4周、17+3周、18+5周。其中，妊娠27周發生子宮破裂的為完全縱隔子宮畸形。提示合并子宮畸形的子宮破裂出現時間早，在臨床上應注意排查。

孕期用藥、既往病史、高齡等都可能成為子宮破裂的誘發因素。孕期合理用藥，有利于改善母兒預后。Skeith等[10]的研究發現，對于臨產或胎膜早破后CS的婦女，聯合使用阿奇霉素比單純使用頭孢菌素，更能改善妊娠結局，降低敗血癥率，減少靜脈血栓栓塞的發生和后續妊娠發生子宮破裂的風險。縮宮素的使用與子宮破裂的關系尚存在爭議，Zwart等[11]研究報道，荷蘭人群子宮破裂發病率與其他西方國家相當，雖然認為主要原因是瘢痕子宮破裂及縮宮素使用不當，但仍有13%的子宮破裂發生于沒有瘢痕的子宮，72%的子宮破裂發生于沒有使用過縮宮素的自然分娩。一些妊娠合并情況也可能誘發子宮破裂，Zhang等[12]研究報道，胎盤植入、既往CS、子宮收縮乏力、多產>6次均更容易發生子宮破裂。巨大兒也是子宮破裂的誘發因素之一，本研究中有1例巨大兒，新生兒體重4 200 g，G3P1，人流史1次，CS史1次，該病例最終發生不完全性子宮破裂。Thisted等[13]研究報道，宮頸條件不成熟的引產術、出生體重大于4 000 g以及出現滯產都是子宮破裂的主要危險因素。對于有CS史或子宮及附件手術史的孕產婦，應規律產檢，加強護理。Delecour等[14]曾報道，對于有完全子宮破裂病史的孕產婦可行預防性剖宮產術，能獲得非常良好的臨床結局。

本研究中死胎6例，包括不完全子宮破裂發生死胎2例，1例因胎兒合并復雜性先天性心臟病，予胎兒心內氯化鉀注入術后引產，另1例為自然死亡；完全子宮破裂發生死胎4例，占完全子宮破裂娩出胎兒總數的50%，胎兒均為自然死亡。提示發生完全子宮破裂分娩的胎兒存活率并不高，臨床中需加以重視，協同新生兒科制定搶救方案，提高胎兒存活率。

臨床工作中，當孕產婦發生不明原因失血性休克，要考慮子宮破裂的發生，高齡孕產婦及先天性子宮畸形的孕產婦發生子宮破裂更為罕見和兇險，出現子宮破裂征兆應及時行CS終止妊娠，改善母嬰預后。對于超聲提示子宮瘢痕缺損者，可考慮行CS瘢痕缺損修補手術，降低子宮破裂風險[15]。Sayinzoga等[16]在研究中總結，醫療機構應制定流暢的轉診方法，完善相關基礎設施，特別是血庫，確保產科急癥綜合搶救的實施，減少重癥孕產婦不良結局的發生。為了有效減少宮腔損傷，在選擇藥物流產和人工流產適應癥時應注意甄別和個性化選擇。我院常規采取米非司酮及米索前列醇聯合藥物流產術，當孕婦孕齡<49 d時，第1天9點口服米非司酮50 mg，第1天21點、第2天9點和21點、第3天9點分別口服米非司酮25 mg，2 h后口服米索前列醇600 μg，注意母胎情況，觀察孕囊及陰道流血流液量，定期復診，不適隨診。聯合藥物流產術對宮頸及宮腔創傷小，相對于人工流產術，大大減少孕產婦日后發生子宮破裂的風險。

綜上所述，本研究回顧性分析了39例子宮破裂孕產婦的臨床資料及新生兒結局情況，為子宮破裂的臨床診治和干預提供了一定參考。提示我們在臨床工作中，應加強孕期管理，囑咐孕期婦女定期接受產檢，在正規醫院分娩；對于合并子宮畸形、腹腔宮腔手術史等高危因素的孕期婦女應加以重視并及時干預，以減少子宮破裂的發生。