不明原因反復種植失敗患者4種凍融胚胎移植內(nèi)膜準備方案的比較

許虹，張曦倩，徐麗清，黃莉，吳遠菲，劉風華

(廣州醫(yī)學院附屬廣東省婦兒醫(yī)院，廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣州 510010)

隨著輔助生殖及其衍生技術的日益提高，每胚胎移植周期妊娠率可高達60%～70%，經(jīng)過1～3個移植周期約90%的夫婦能抱嬰回家。但是，總是有一小部分夫婦會遭遇反復種植失敗(RIF)，她們承受著巨大的心理、經(jīng)濟和社會壓力。RIF的診斷標準目前尚未統(tǒng)一標準[1-3]，本中心定義為≥3次移植周期且每周期均至少移植1枚優(yōu)質胚胎仍未成功妊娠者。RIF的影響因素眾多，有來自“種子”——胚胎的因素：男方或女方的基因異常、精子缺陷、非整倍體胚胎或透明帶異常；也有來自“宿主”——母體的因素：子宮病理改變和種植窗期子宮內(nèi)膜容受性的改變[4-8]。同樣是移植優(yōu)質胚胎的情況下，提高子宮內(nèi)膜容受性以及子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性是提高妊娠率的關鍵。因此，子宮內(nèi)膜準備方法對提高RIF患者凍融胚胎移植(FET)妊娠率至關重要，F(xiàn)ET的內(nèi)膜準備方案一直是臨床醫(yī)生關注的熱點，以RIF患者為研究對象的FET周期內(nèi)膜準備方案的研究較少，結論不一。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科2015年1月至2017年7月的RIF患者共381個FET周期的臨床資料。納入標準：(1)患者取卵年齡≤38歲；(2)既往至少經(jīng)歷3個移植周期，每個周期均移植1～2個優(yōu)質胚胎未獲得妊娠者；(3)至少剩余2個胚胎(卵裂期或囊胚期胚胎)凍存，其中有≥1個優(yōu)質胚胎。排除標準：(1)子宮病理因素：子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤剔除術后、宮腔粘連等；(2)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或子宮腺肌癥等；(3)行補救卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)或移植前基因診斷(PGD)/移植前基因篩查(PGS)者；(4)代謝紊亂、感染、血栓形成傾向或抗磷脂抗體綜合征；(5)獲卵數(shù)<2個或凍胚數(shù)<2個。

根據(jù)內(nèi)膜準備方案不同，將研究對象分為4組：自然排卵(NC)組120個周期，激素替代(HRT)組195個周期，垂體降調節(jié)后HRT(GnRHa-HRT)組27個周期，誘發(fā)排卵(OI)組39個周期。

二、研究方法

1.FET周期子宮內(nèi)膜準備方案：按照廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科《IVF及衍生技術常規(guī)SOP》執(zhí)行。NC組：月經(jīng)第3～5 d陰道超聲了解子宮內(nèi)膜厚度和卵巢囊腫情況，月經(jīng)第10～12 d開始監(jiān)測卵泡發(fā)育，確定排卵日后用肌注/陰道用黃體酮(安琪坦，博賞醫(yī)藥，法國)或人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫(yī)藥)黃體支持，排卵后3～5 d行胚胎移植。HRT組：月經(jīng)第3～5 d測基礎性激素及陰道超聲檢查，達標后開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)，4～6 mg/d，每5～7 d監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及血清E2水平，適時調整藥物劑量，當子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm并E2水平≥734 pmol/L時，給予肌肉注射或陰道用黃體酮行黃體支持，轉化日后3～5 d行胚胎移植。GnRHa-HRT組：在前一月經(jīng)周期的黃體中期注射GnRHa(達菲林，天津益普生)1.0～1.875 mg降調節(jié)或者月經(jīng)第2～3 d肌肉注射GnRHa 3.75 mg 1～2個周期，降調14 d或28 d后開始HRT治療，后續(xù)方案同HRT組。OI組：月經(jīng)周期第3～5 d給予來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥)/尿源性促性腺激素(HMG，煙臺北方制藥)促排卵，B超監(jiān)測至卵泡發(fā)育成熟，肌肉注射HCG 6 000～10 000 U，排卵后方案同NC組。

2.胚胎凍融和復蘇：卵裂期和囊胚期胚胎的凍融與復蘇按照廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科《ART常規(guī)實驗室操作手冊-囊胚玻璃化冷凍和復蘇操作》執(zhí)行。

3.妊娠結局相關指標：移植卵裂期胚胎14 d后(囊胚12 d后)查血β-HCG明確是否生化妊娠，確定生化妊娠后14～16 d通過陰道超聲檢查明確妊娠部位、孕囊數(shù)目、胎芽及胎心搏動情況，如觀察到妊娠囊即為臨床妊娠。種植率=(超聲確定孕囊個數(shù)/總移植胚胎個數(shù))×100%，自然流產(chǎn)率=(早、中孕期流產(chǎn)數(shù)/妊娠周期數(shù))×100%，活產(chǎn)率=(活產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù))×100%。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料統(tǒng)計指標用(±s)表示，多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，若方差齊性，采用LSD法進一步行兩兩比較，若方差不齊，采用Dunnett’s T3法；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、各組患者一般資料和周期特點的比較

4組患者的取卵年齡、體重指數(shù)(BMI)和不孕類型(原發(fā)和繼發(fā)不孕)比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；GnRHa-HRT組囊胚移植率最高，OI組卵裂期胚胎移植率最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各組患者解凍前凍胚數(shù)、既往移植周期數(shù)、移植胚胎個數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 4組患者一般資料和周期特點比較[(x-±s)，%]

注：4組間比較，*P<0.05

二、各組患者臨床助孕結局的比較

根據(jù)移植胚胎的不同發(fā)展階段分組比較各組患者的臨床助孕結局：

1.卵裂期胚胎移植患者的妊娠結局比較：GnRHa-HRT組僅3個周期移植卵裂期胚胎，其中2個周期獲得臨床妊娠并活產(chǎn)，因例數(shù)過少，不納入組間比較。其他3組中OI組、HRT組優(yōu)胚率顯著高于NC組(P<0.05)；OI組的臨床妊娠率、種植率及活產(chǎn)率較HRT組和NC組略高，但尚無顯著性差異(P>0.05)。3組患者的自然流產(chǎn)率比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

2.囊胚期胚胎移植患者的妊娠結局比較：NC組、HRT組、GnRHa-HRT組和OI組4組的優(yōu)胚率、臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)。NC組、HRT組、GnRHa-HRT組的自然流產(chǎn)率略高于OI組，但尚無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表2 3組患者卵裂期胚胎移植助孕結局各指標比較(%)

注：3組間比較，*P<0.05

表3 4組患者助孕結局各指標的比較(囊胚期胚胎)(%)

討 論

胚胎能否成功植入取決于胚胎、子宮內(nèi)膜以及胚胎和子宮內(nèi)膜相互識別、相互容納的過程。對于多次移植優(yōu)質胚胎均失敗的RIF患者來說，子宮內(nèi)膜容受性差、胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步是重要原因之一[4-5]。本研究納入的381個周期已排除子宮內(nèi)膜容受性差的常見病理因素和全身因素(詳見排除標準)，屬于不明原因的RIF[9]。對于這類RIF患者來說，合適的FET內(nèi)膜準備方案是獲得滿意妊娠結局的關鍵。

本研究中NC和HRT方案周期數(shù)分別為120和195個，明顯高于GnRHa-HRT和OI方案(分別為27和39個)，說明前兩種方案更常應用于臨床，與Ghobara等[10]的Meta分析結論一致。NC方案子宮內(nèi)膜的發(fā)育由內(nèi)源性激素調控，更符合生理狀態(tài)、患者依從性好[11]，但監(jiān)測頻繁、不能靈活安排時間，不適用于排卵障礙和卵巢功能減退者。HRT方案是周期使用外源性雌激素和孕激素，調控子宮內(nèi)膜的生長，多用于排卵障礙、子宮內(nèi)膜薄和卵巢功能減退患者，具有復診少、工作計劃性強等優(yōu)點[10-11]。但是，大劑量的外源性雌激素可能誘發(fā)內(nèi)源性LH峰，影響子宮內(nèi)膜容受性，導致著床失敗。因此，有學者提出HRT前采用GnRHa垂體降調節(jié)，抑制內(nèi)源性LH峰的發(fā)生，改善胚胎種植環(huán)境，減少自發(fā)卵泡發(fā)育，降低取消率，常用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥患者[10]。HRT和GnRHa-HRT方案均有患者對外源性激素反應不良、用藥量大、用藥時間長等缺點。OI方案采用來曲唑/低劑量HMG促排卵，適用于排卵障礙、黃體功能不足等患者[11]。多篇關于FET子宮內(nèi)膜準備方案的Meta分析認為，目前尚未能得出哪一種內(nèi)膜準備方案更優(yōu)、更適用于臨床，幾種常用方案在臨床妊娠率和活產(chǎn)率方面效價相當[10-13]。本研究結果顯示，無論移植卵裂期胚胎還是囊胚期胚胎，4組患者臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義，說明4種內(nèi)膜準備方案均能獲得滿意的妊娠結局。

方穎等[14]研究認為RIF患者FET周期降調節(jié)方案在胚胎著床率和臨床妊娠率方面較單純激素替代周期方案有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。Arefi等[15]比較RIF患者FET周期內(nèi)膜準備方案，改良NC組和HRT組的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果與上述作者觀點一致。移植囊胚的GnRHa-HRT方案組臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率與其他三種方案組差異無統(tǒng)計學意義，說明GnRHa垂體降調節(jié)并不能明顯改善不明原因RIF患者FET周期妊娠結局。這與之前一些回顧性研究[16-19]認為垂體降調節(jié)HRT方案能改善RIF患者的子宮內(nèi)膜容受性，提高FET周期臨床妊娠率、胚胎種植率和持續(xù)妊娠率的結果不一致。造成上述研究結果差異的原因可能與各研究均為回顧性研究，研究對象納入和排除標準不一，GnRHa的使用時機、用量和降調節(jié)時間長短不同有關，尚需進一步開展前瞻隨機對照試驗驗證。

本研究結果表明，RIF患者選擇恰當?shù)膬?nèi)膜準備方案后能獲得滿意的助孕結局，4種子宮內(nèi)膜準備方案助孕效果相當，NC和HRT方案更常應用于臨床。RIF患者FET內(nèi)膜準備方案的選擇應根據(jù)既往內(nèi)膜準備方案、患者的臨床特點、患者依從性和便利性、性價比等因素來綜合考慮。