復合妊娠手術治療后宮內妊娠早期流產的高危因素分析

黃寶友，趙紅琴，鄭飛云

(溫州醫科大學附屬第一醫院婦科，溫州 325000)

復合妊娠(HP)是一種特殊類型的異位妊娠，其特點是宮內至少有1個胚胎，同時伴有異位妊娠[1]。自然情況下HP的發生率較低，約為1/30 000[2]，由于輔助生殖技術(ART)的廣泛使用、超聲檢查技術的提高、輸卵管及盆腔炎癥疾病的發生率增加等，HP發生率已上升至1/3 889[3]，甚至有報道HP在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者中發生率高達1%[4]。HP的治療以手術為主，其原則是盡可能保留宮內妊娠，去除異位妊娠。宮內妊娠早期流產的相關因素對臨床上的處理有指導意義。本文通過回顧性研究分析我院經手術確診的61例HP患者的臨床資料，探討HP術后宮內早期流產發生的高危因素。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2006年9月至2017年8月期間于我院住院行手術治療的61例HP患者的臨床資料。納入標準：(1)受孕方式為IVF-ET；(2)術前婦科超聲確診為HP；(3)治療方式：手術治療；(4)隨訪結局：流產或胎兒分娩。排除標準：(1)自然受孕或人工授精受孕；(2)治療方式采取期待治療者；(3)尚在妊娠中。所有患者之前給予臨床治療時均已通過溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會的批準，治療前所有患者均簽署過知情同意書。

根據妊娠結局的不同，將入組患者分為早期流產組(n=21)和妊娠組(n=40)。

二、研究方法

1.手術處理：異位妊娠部位未累及子宮肌層者，如輸卵管傘端、壺腹部、峽部及卵巢妊娠等，采用患側輸卵管或部分卵巢切除術；異位妊娠累及子宮肌層，如輸卵管間質部、宮角妊娠或肌壁間妊娠，則采用切開取胚術及縫合術。

2.方法：收集兩組患者相關臨床資料包括一般資料、臨床檢查相關指標、手術情況及妊娠結局和最后的病理結局等。

早期自然流產完全排出者，排出物送病理檢查；早期自然流產排出不全者行常規清宮術，宮內刮出組織送病理檢查，結果均證實有絨毛組織。所有手術切除后的異位妊娠部位送病理檢查，結果均證實有絨毛組織。

3.妊娠結局判定：孕齡根據胚胎移植日期前14 d計算。如果術后宮腔內至少有1個胚胎繼續生長發育至胎兒分娩，妊娠結局記為繼續妊娠；如果術后妊娠終止，妊娠結局記為流產。

4.觀察指標：觀察兩組患者的年齡、體重指數(BMI)、既往異位妊娠史、下腹痛、陰道出血、宮內妊娠胎心搏動(心搏)比例、手術時孕齡、術前血β-HCG水平、盆腔粘連、異位妊娠累及肌層、異位妊娠破裂比例、腹腔內出血量及手術時長等指標。并根據受試者工作特征曲線(ROC曲線)以年齡≤35歲和>35歲、血β-HCG≤80 000 U/L和>80 000 U/L進行分層。

5.隨訪：術后均行保胎治療，方案為肌肉注射黃體酮針(黃體酮注射液，浙江仙琚制藥)40 mg/次，qd，聯合口服達芙通片(地屈孕酮片，雅培，荷蘭)1片/次，bid。妊娠組需隨訪至胎兒分娩，早期流產組需隨訪至宮內妊娠組織完全排出。

三、統計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料數據用(±s)表示，計數資料數據用率(%)表示；計量資料兩組間比較采用t檢驗或單因素方差分析，計數資料兩組間的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；首先通過單因素分析來初步篩選出可能有意義的指標，再用二元Logistic回歸來進行多因素分析得出獨立高危因素。所有統計分析均采用雙側檢驗，檢驗水準Q=0.05，P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的臨床資料特征

所有患者均經IVF-ET治療后妊娠，移植的胚胎個數為2～3個，61例患者中經手術治療后宮內妊娠早期流產率為34.43%(21/61)。患者平均年齡30.80歲(22～42歲)。既往有宮外孕史24例，有早期流產史43例；患者無明顯癥狀12例，因下腹痛就診23例，因陰道流血就診11例，同時伴有下腹痛及陰道流血15例；首次診斷時平均孕齡為46.33 d(33～90 d)，手術時平均孕齡為48.03 d(35～91 d)；術前β-HCG平均值為71 290.93 U/L，范圍波動于2 249～222 046 U/L；輸卵管HP占絕大多數，壺腹部是主要部位，其中輸卵管傘端妊娠2例，壺腹部妊娠38例，峽部妊娠3例，間質部妊娠8例，殘端妊娠4例，宮角妊娠4例，卵巢妊娠1例和肌壁間妊娠1例；術中發現異位妊娠破裂12例，手術時長平均52.30 min(表1)。

二、兩組患者基本資料、臨床檢查及手術情況結果分析

統計結果顯示，兩組患者的BMI、既往異位妊娠史情況、下腹痛比例、陰道出血比例、手術時孕齡、盆腔粘連發生比例、異位妊娠累及肌層、異位妊娠破裂比例、手術時長等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與妊娠組比較，早期流產組患者中年齡>35歲、血β-HCG≤80 000 U/L的比例顯著升高，宮內妊娠胎心搏動者比例顯著下降，差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。

三、Logistic多因素分析結果

將上述年齡>35歲、血β-HCG≤80 000 U/L及宮內妊娠胎心搏動比例這幾項有統計學意義的指標進行Logistic多因素分析，結果顯示術前血β-HCG≤80 000 U/L[(OR=4.014，95%CI(1.014-15.886)]是HP早期流產的獨立危險因素(P=0.048)(表3)。

表1 61例手術治療HP患者的臨床資料特征

表2 兩組患者基本資料、檢查結果及手術情況比較[(x-±s)，%]

注：與妊娠組比較，*P<0.05

表3 HP手術治療后宮內妊娠早期流產Logistic多因素分析結果

討 論

目前認為HP的發生與輸卵管因素、盆腔炎癥、異位妊娠史以及胚胎移植技術等有關[5]。本研究中61例患者均行IVF-ET助孕治療，移植胚胎數2～3個，其中宮外孕史24例，早期流產史43例，既往有異位妊娠史高達39.34%。HP中異位妊娠部位以輸卵管最常見[6]，宮角、卵巢、子宮肌壁間妊娠較少見。本研究中輸卵管(包括輸卵管殘端)妊娠占絕大部分(55/61)，其中輸卵管殘端妊娠多數由于因輸卵管妊娠或輸卵管積水行輸卵管手術時，術者未嚴格按照輸卵管切除或離斷的規范手術步驟操作，于輸卵管峽部以外部位行切除或離斷，導致輸卵管殘留過多或未電凝閉合殘端管腔，留下了輸卵管殘端妊娠的隱患[7]。國內外有雙側輸卵管切除術后導致卵巢HP、腹腔HP的個案報道共3例，其機制可能是切除或離斷輸卵管后未電凝閉合其管腔，移植的胚胎通過管腔進入腹腔內導致的異位妊娠[8-10]。

患者臨床癥狀無特異性，診斷主要依靠超聲檢查，其中經陰道超聲相對于腹部超聲更具有優勢，敏感度可達92.4%，特異度可達100%[11]。有學者報道70%的HP于孕5～8周確診，20%的HP于孕9～10周確診[4]。因此妊娠早期應常規行超聲檢查，尤其IVF-ET患者發現宮內妊娠后仍需要警惕合并異位妊娠可能，需要對盆腔其他部位進行仔細檢查，防止漏診。HP確診后，建議盡早手術治療[12]。手術方式可采用開腹或腹腔鏡，選擇上需結合術者的手術技能、HP部位等，腹腔鏡在HP治療上的安全性也得到越來越多的認可[13]。術后常規行保胎治療，嚴密監測宮內妊娠的發育情況。Clayton等[14]報道HP宮內妊娠早期流產率40.6%(84/207)，并指出HP治療后宮內妊娠自發性流產和誘發流產的相對風險分別為2.05和10.3，Li等[11]研究發現HP宮內妊娠早期流產率為28.0%(37/132)。本研究中61例患者均行手術治療，術后宮內妊娠早期流產率34.43%(21/61)，介于上述兩者之間。

迄今為止，國內外關于HP術后宮內妊娠早期流產相關因素的研究甚少。國內學者有報道盆腔粘連嚴重、手術時間長是HP術后早期流產的高危因素[15]，本研究發現兩組的盆腔粘連比例、手術時長比較差異無統計學意義，可能與本研究的樣本量較前者增加有關系，而術前血β-HCG≤80 000 U/L是術后宮內妊娠早期流產的高危因素，其風險增加至4倍。眾所周知，血β-HCG是合體滋養細胞合成的，受精后第7天就能測出，至妊娠8～10周血清濃度達高峰80 000～100 000 U/L，血β-HCG一定程度上反映了胚胎的發育情況，理論上術前血β-HCG對HP術后的妊娠結局有一定的預測價值。另外HP的早期流產率是否與異位妊娠部位有關系，需要對HP分類后再行比較。HP發生率低，目前仍無大樣本量研究，需要繼續累積并增加樣本量后再進一步驗證。

總之，輔助生殖技術受孕患者早期應常規行B超檢查，避免漏診HP。術前血β-HCG≤80 000 U/L是HP術后宮內妊娠早期流產的高危因素，對于術前血β-HCG較低的患者要重視和警惕，告知患者及家屬術后早期流產風險，術后需嚴密監測其宮內胚胎發育情況。