預防中重度卵巢過度刺激綜合征的回顧性研究

楊啟杭，何妲，黃向紅，盧永娟，彭婀娜，彭麗，譚小軍*

(1.南華大學附屬第一醫院，衡陽 421001；2.湖南湘潭市中心醫院，湘潭 411100)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是輔助生殖技術(ART)中最嚴重的醫源性并發癥之一。在ART的控制性促排卵過程中常常需要使用較大劑量的促性腺激素(Gn)來達到控制性地促進多個卵泡同時發育的目的，使得OHSS容易發生。由于Gn種類、促排卵方案及所用OHSS診斷標準等諸多差異，關于OHSS發生率的報道亦不同。輕度OHSS發生率約為20%～33%[1]，中度OHSS發生率3.0%～6.0%，重度OHSS發生率0.1%～2%，對于本身具有OHSS高危因素的人群來說中重度OHSS發生率甚至高達20%[1-3]。

重視卵巢高反應預測有利于指導臨床醫生制定個體化促排卵方案，從而減輕卵巢過度反應，降低OHSS發生風險。隨著胚胎冷凍技術日趨成熟[4-5]，近年來通過利用內源性孕酮或人為添加外源性孕激素抑制早發LH峰并聯合Gn進行控制性促排卵的方案受到許多學者關注[6-7]。基于內源性孕激素在抑制早發LH峰方面所取得的研究成果，匡延平團隊提出高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案，通過人工營造體內持續高孕激素狀態并聯合Gn藥物進行促排卵，研究發現該方案能夠有效抑制卵巢正常反應人群的早發LH峰；其在多囊卵巢綜合征(PCOS)患者中應用該方案，未見OHSS發生[8]。

對于具有低齡、低體重指數(BMI)、PCOS或卵巢多囊樣改變、HCG日高雌二醇(E2)水平及獲卵數多等OHSS高危因素[9]的患者，目前臨床上可在取卵術后給予羥乙基淀粉擴充血容量或白蛋白提高膠體滲透壓對癥處理[10]。中醫作為四大國粹之一，具有安全、操作簡便、經濟等優點，研究發現從使用Gn藥物促排日開始直至HCG注射日給予患者電針干預治療，能有效防治促排卵過程中OHSS的發生[11]。

本文對卵巢高反應人群采用PPOS方案促排卵，該方案屬于非垂體降調節，避免了促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對垂體抑制過深，而胚胎玻璃化冷凍技術的日益成熟為該方案因應用外源性孕激素導致的子宮內膜容受性降低和內膜發育不同步提供了應對方案。既往研究顯示該促排卵方案能夠有效降低早發LH峰出現，但關于其在卵巢高反應人群中是否能夠降低OHSS發生率尚無系統報道。在取卵術后，既往有研究在對OHSS高?；颊邞脭U容藥物的基礎上加用來曲唑、溴隱亭和(或)針灸療法來降低OHSS發生率，但僅為單一用藥。本文結合該中心實際用藥情況，考慮聯合用藥，并發揮中西醫結合的優點。

資料與方法

一、研究對象

1.預測卵巢高反應患者：選取2016年1月1日至2017年12月31日在湘潭市中心醫院生殖與遺傳中心行控制性促排卵ART的預測卵巢高反應患者。

根據既往文獻報道及該中心實際情況擬定納入標準：①年齡≤35歲[9]；②基礎FSH(bFSH)<8 U/L；③抗苗勒管激素(AMH)>4 ng/ml[12-13]；④基礎竇卵泡數(bAFC)>14個[14]。條件①②均須滿足，條件③④至少滿足其中一條。

排除標準：合并重度子宮內膜異位癥者；合并高泌乳素血癥者；合并盆腔結核或其他可能影響卵巢功能的疾病者；獲卵數<10個者。

共納入符合條件的患者95例。按促排卵方案分為PPOS組(34例)和短效長方案組(61例)。

2.取卵術后OHSS高?；颊撸哼x取2015年1月1日至2017年11月20日在該中心采用短效長方案進行控制性促排卵的OHSS高?；颊?。

納入標準：①年齡≤35歲[9]；②獲卵數≥15個[9]；③HCG注射日E2≥18 350 pmol/L[9]。條件①均需滿足，條件②③至少滿足其中一條。

排除標準：合并可能影響卵巢功能的內分泌疾病者；合并高泌乳素血癥者。

共納入OHSS高?；颊?95例，按處理方案分為對照組(55例，取卵術后應用羥乙基淀粉和或白蛋白)及對照組處理措施基礎上的4個觀察組：溴隱亭組(51例)、溴隱亭+針灸組(40例)、溴隱亭+來曲唑組(12例)、溴隱亭+來曲唑+針灸組(37例)。

二、卵巢高反應患者診療回顧

1.控制性促排卵方案：納入的95例卵巢高反應患者根據控制性促排卵方案分為短效長方案組(61例)和PPOS方案組(34例)。促排卵的具體實施過程如下。

短效長方案：自患者前次月經的黃體中期開始皮下注射GnRH-a(達菲林，福博益普生，法國)0.1 mg/d進行垂體降調節，連續14～20 d后若達到降調節標準(FSH≤5 U/L，LH≤5 U/L，E2≤110.1 pmol/L，P<3.17 nmol/L，子宮內膜厚度<5 mm)，適時給予Gn啟動。Gn的起始劑量根據患者年齡、bAFC和BMI確定，一般為75～225 U/d。Gn種類主要有：注射用重組人FSH(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)、注射用尿促卵泡素(uFSH，麗申寶，珠海麗珠)、人絕經期促性腺激素(HMG)等。促排卵治療3～5 d后行陰道超聲監測排卵和血激素水平監測，根據卵泡發育情況和激素水平調整Gn劑量。當50%～60%卵泡直徑≥18～20 mm，當日單次肌注HCG(珠海麗珠)3 000～4 000 U，34～36 h后在陰道B超引導下行取卵術。

PPOS方案：自月經周期的第2～4天開始口服醋酸甲羥孕酮片(MPA，浙江仙琚制藥)8 mg/d或10 mg/d，并聯合肌肉注射HMG 150～225 U/d，兩種藥物均用至HCG注射日。促排卵治療3～5 d后行陰道超聲監測排卵和血激素水平監測，根據卵泡發育情況和激素水平調整MPA和HMG劑量。當50%～60%卵泡直徑≥18～20 mm，當日聯合皮下注射達菲林0.1 mg和肌肉注射HCG 2 000 U，34～36 h后在陰道B超引導下行取卵術。

2.取卵術和體外受精方式：在陰道超聲介導下穿刺抽取卵子，置于5%CO2、37℃、95%濕度的培養箱培養2～6 h后受精。根據《人類輔助生殖技術規范》行常規IVF或ICSI及體外培養。

3.胚胎質量評估標準：采用G1～5級評分法對取卵術后D3卵裂期胚胎質量進行評估[15]。I級和Ⅱ級胚胎為可利用胚胎，7、8、9細胞的I級胚胎為優質胚胎。本文所有納入研究的患者均取消新鮮胚胎移植，改行全胚冷凍。

三、OHSS高?；颊叻纸M和用藥

本研究中195例取卵術后OHSS高危的患者均采用短效長方案促排卵。降調節時機和藥物、降調標準、Gn種類和起始劑量、監測指標等環節均參照上述短效長方案組。取卵、受精方式及胚胎冷凍均同前述。

1.處理分組：對照組(55例)，常規給予傳統藥物羥乙基淀粉和白蛋白；在對照組處理基礎上，根據加用溴隱亭、來曲唑及針灸的情況設置四個觀察組：溴隱亭組(51例)、溴隱亭+針灸組(40例)、溴隱亭+來曲唑組(12例)、溴隱亭+來曲唑+針灸組(37例)。

2.處理方法：羥乙基淀粉，取卵術當日給予500 ml靜脈滴注，qd×3 d；白蛋白，取卵術當日給予10 g靜脈滴注，qd×3 d；溴隱亭：取卵術當日給予2.5 mg肛門給藥，qd×3 d；來曲唑，取卵術當日給予2.5 mg口服，qd×3～5 d；中醫針灸：取天樞、水道、陰陵泉、三陰交、內關、合谷、太沖各穴，以毫針刺入上述穴位后使用捻轉、上提下插等機械刺激；灸法：將艾條一端點燃后對準施灸穴位，在距離皮膚2～3 cm處熏灼，以患者有溫熱感而無明顯灼熱感為適。針法和灸法均自取卵術當日或次日開始實施，每次治療30～40 min，qd×3～5 d。

四、觀察指標

1.OHSS病情監測：記錄每組患者惡心嘔吐、腹脹、呼吸困難等自覺癥狀，監測生命體征，記錄患者的24 h液體出入量、腹圍和體重；每隔1～2 d復查血常規、C反應蛋白、肝腎功能、凝血功能和D-二聚體，根據病情增查電解質常規、血氣分析等項目。定期行超聲檢查了解卵巢大小及胸腹腔積液變化。本研究患者均行全胚冷凍，故OHSS發生類型為早發型。本文所有患者均隨訪至下次月經來潮。

2.OHSS診斷標準：采用2016年美國生殖醫學協會發布的“中重度卵巢過度刺激綜合征的預防和治療指南”[16]提出的中重度OHSS的診斷標準。

五、統計方法

數據處理采用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差(±s)形式表示，計數資料采用百分率(%)形式表示。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、控制性促排卵方案的比較

1.一般情況比較：短效長方案組(61例)和PPOS方案組(34例)患者的年齡、BMI、bFSH水平、基礎LH水平、基礎E2水平、不孕年限、AMH、bAFC、PCOS例數等組間比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

2.中重度OHSS發生率比較：短效長方案組發生中度OHSS 6例、重度OHSS 3例，中重度OHSS發生率14.8%(9/61)；PPOS方案組無一例發生中重度OHSS，發生率為0%(0/34)。PPOS方案組的中重度OHSS發生率顯著低于短效長方案組(P=0.047)。

3.促排卵結果比較：短效長方案組和PPOS方案組患者的獲卵數、HCG日E2水平、Gn天數、正常受精數、2PN卵裂數、可移植胚胎數、獲卵率、正常受精率、2PN卵裂率、優胚率組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。PPOS方案組Gn用量顯著高于短效長方案組(P=0.001)，而HCG用量顯著低于短效長方案組(P=0.000)(表2)。

表1 短效長方案組與PPOS方案組患者一般情況比較[(x-±s)，n(%)]

表2 短效長方案組與PPOS方案組患者促排卵結果比較[(x-±s)，%]

注：與短效長方案組比較，*P<0.05

二、取卵術后OHSS高?；颊弑容^

1.一般情況比較：將對照組患者的年齡、BMI、bFSH水平、基礎LH水平、基礎E2水平、不孕年限、獲卵數、HCG日E2水平、Gn用量、HCG用量、Gn天數、PCOS例數分別與各個觀察組比較，除了溴隱亭+來曲唑+針灸組的平均獲卵數、HCG日E2水平顯著高于對照組，HCG用量顯著低于對照組(P<0.05)，其他均無統計學差異(P>0.05)(表3)。

由于溴隱亭+來曲唑+針灸組與對照組相比，獲卵數、HCG日E2水平及HCG用量三個指標差異有統計學意義，故按獲卵數將兩組患者分別分為獲卵數<15個部分和獲卵數≥15個部分，重新比較獲卵數≥15個這部分患者的基本資料。溴隱亭+來曲唑+針灸組獲卵數≥15個共35例，對照組獲卵數≥15個共32例。結果顯示各項指標差異均無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表3 各用藥組與對照組基本指標比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 獲卵數≥15個時溴隱亭+來曲唑+針灸組與對照組基本指標比較[(x-±s)，n(%)]

2.中重度OHSS發生率比較：溴隱亭組、溴隱亭+針灸組的中重度OHSS發生率均顯著低于對照組(P<0.05)，而溴隱亭+來曲唑組的中重度OHSS發生率與對照組無統計學差異(P>0.05)(表5)。取獲卵數≥15個的病例比較，溴隱亭+來曲唑+針灸組的中重度OHSS發生率亦顯著低于對照組(P<0.05)(表6)。

表5 溴隱亭組、溴隱亭+針灸組、溴隱亭+來曲唑組與對照組中重度OHSS發生率比較(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

表6 獲卵數≥15個時溴隱亭+來曲唑+針灸組與對照組中重度OHSS發生率比較(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

近年來有學者發現實行黃體期促排卵(LPS)，可獲得與微刺激方案促排卵相當的胚胎種植率、臨床妊娠率和活產率，而成熟卵數、優胚數高于微刺激方案組和短方案組[17]。匡延平團隊首次提出PPOS，將其應用于PCOS患者，從月經周期的第2～4天開始給予HMG 150～225 U聯合安宮黃體酮(MPA)10 mg/d直至HCG日，并給予HCG 1 000 U+GnRH-a 0.1 mg雙扳機，結果均未見早發LH峰出現，無中重度OHSS發生[8]。

HCG誘發排卵是導致OHSS發生的重要誘因。HCG能夠促進VEGF表達，同時誘導多種血管活性物質生成，增加血管通透性，引發OHSS病理改變。譚巧等[18]將465例卵巢高反應患者按照扳機日HCG劑量由低到高(2 000 U、3 000 U、4 000 U、5 000 U)分組，采用短效長方案促排卵，得出各組的中重度OHSS發生率分別為0.9%、1.9%、1.8%、5.8%。本研究中PPOS方案使用的HCG劑量降至2 000 U，而在取卵術后對于具有OHSS高危因素的采用傳統短效長方案促排卵的患者中也適當降低了HCG扳機量，除了1例為2 000 U，1例5 000 U，其他患者注射量均為3 000 U或4 000 U，在取卵術前通過適當降低HCG注射量預防OHSS。此外，PPOS方案所用外源性孕激素制劑(MPA)價格實惠合宜，促排卵過程簡單，可減少GnRH類似物用量，在不同卵巢反應人群中均有較理想的臨床結局，對減少PCOS患者OHSS的發生具有重要意義[8，19-20]。近3年來，我中心嘗試在部分卵巢高反應患者中應用PPOS方案促排卵，以短效長方案作對照，回顧性分析兩種促排卵方案中重度OHSS發生率及主要促排卵結局的差異，結果顯示，PPOS組無中重度OHSS發生。

本研究中PPOS方案組的獲卵數、正常受精數、2PN卵裂數、可移植胚胎數、獲卵率、正常受精率、2PN卵裂率、優胚率與短效長方案組相比均無統計學差異，與葉靜等[19]研究結果相似。譚巧等[18]發現HCG劑量為2 000 U時中重度OHSS發生率降低，但獲卵率、成熟卵率、2PN受精率及優胚率等指標亦受到影響而降低，猜想低劑量HCG(2 000 U)聯合GnRH-a雙扳機方式可能對改善IVF/ICSI結局具有積極作用。

雖然PPOS方案組的中重度OHSS發生率顯著降低，但其Gn用量較短效長方案組增加。既往對PPOS方案的研究得到了相似的結果。Wang等[20]在PCOS患者中采用PPOS方案促排卵，并與短方案比較Gn用量增加。葉靜等[19]發現應用PPOS方案促排卵的卵巢正常反應患者HMG用量較短方案組明顯增多，認為可能與促排卵早期使用GnRH-a激發內源性Gn釋放從而減少外源性Gn用量有關。

促排卵的患者若存在HCG注射日E2水平較高、獲卵數多等OHSS高危因素，尤其有發生中重度OHSS傾向者，應積極給予對癥處理。一般來說，程度較輕的OHSS患者無需特殊處理，但應進行門診監護，囑患者控制液體入量，每日稱量體重，記錄腹圍變化，每48～72 h行血液化驗和超聲檢查等[21]。程度較重的OHSS需住院治療，普遍采用羥乙基淀粉擴容及白蛋白糾正低蛋白血癥，臨床應用廣泛[10，21]。近幾年來，本中心在對OHSS高危住院的患者除應用羥乙基淀粉和(或)白蛋白，采用三種新的干預措施：溴隱亭、來曲唑和針灸。有研究聯合用獲卵數≥15個和血清E2水平≥16 515 pmol/L有效預測中重度OHSS的發生，并根據Logistic回歸分析得出年齡、HCG扳機前E2水平、總卵泡數、獲卵數及PCOS幾個指標與OHSS發生相關[22]。本研究中在取卵術后對OHSS高危者應用擴容療法聯合溴隱亭，有效降低了早發型中重度OHSS的發生率，這與既往有關研究結論一致[23-24]。并且在使用傳統擴容藥物基礎上采用溴隱亭和針灸的聯合干預，結果未見中重度OHSS發生(0/40)，較傳統擴容相比顯著降低了中重度OHSS的發生率。

本研究中針對取卵后OHSS高危者的溴隱亭+來曲唑組共12例，發生重度OHSS 1例，而溴隱亭+針灸的聯合處置方式無1例發生中重度OHSS，其效果可能較溴隱亭+來曲唑更佳，但不排除樣本偏少導致對總體缺乏代表性，從而難以保證推算結果的可靠性。今后需擴大樣本量進一步分析。

溴隱亭+來曲唑+針灸組獲卵數≥15個和<15個的患者中分別發生1例重度OHSS。1例為28歲年輕女性患者，BMI 27.47 kg/m2，HCG扳機量3 000 U，HCG日E220 375.8 pmol/L，獲卵17枚，而AMH 23 ng/ml，明顯升高，超聲提示雙側卵巢多囊樣改變、bAFC 20個，極大增高了該患者發生OHSS的風險。另1例同樣為28歲女性，HCG扳機量3 000 U，HCG日E230 204.1 pmol/L，獲卵14枚，卵泡平均E2水平偏高，BMI 22.43 kg/m2，基礎FSH 4.39 U/L，相對較低，也易導致患者發生OHSS。由于該中心對OHSS高?；颊咴趹昧u乙基淀粉和(或)白蛋白基礎上單獨加用來曲唑的病例極少，而單獨加用針灸則一般應用于獲卵數較少、HCG日E2水平相對較低的患者中，故組間患者基本情況并無充分的可比性，且未設置來曲唑組和針灸組。本研究中OHSS發生率為計數資料，再加上樣本量偏少、臨床用藥導致的實驗分組的局限，無法采用析因設計，故未能得出藥物與藥物之間是否存在協同或拮抗效應。

本研究尚存在一些不足之處。其中采用PPOS促排卵的卵巢高反應人群直至撰寫本文時尚未行凍胚移植，故在今后的工作中需追蹤患者胚胎移植術后的妊娠及新生兒分娩情況，進一步探索該促排卵方案對臨床結局的影響。PPOS方案給傳統促排卵觀念帶來挑戰，本研究及既往研究顯示該方案可能使Gn用量增加，其安全性和有效性還有待今后進一步基礎研究和臨床實驗加以證明，如作用機制的研究、高孕激素水平對卵泡發育及胚胎質量影響的安全性研究、補充大樣本前瞻性隨機對照研究及新生兒遠期并發癥的隨訪研究等。另外，本研究為回顧性分析，若搜集資料過程中未受到研究者的控制，常常會因為缺乏藥物與疾病關系的混雜因素的資料而影響組間的可比性，而這些因素在回顧性研究過程中絕大部分無法追溯，今后需更多大樣本的前瞻性隨機對照研究，并進行組間比較，得出更加可靠的研究結論。