腹腔鏡膽囊次全切術在復雜膽囊結石患者中的應用

尚玉龍 董云生 翟長元

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊次全切術在復雜膽囊結石患者中的應用效果。方法 研究對象為方便選取2016年12月—2017年12月該院收治的80例復雜膽囊結石患者，根據隨機數字表法將其分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。所有患者于腹腔鏡下實施手術，對照組采取逆行膽囊切除術方案，觀察組采取膽囊次全切術方案。觀察兩組患者手術效果。結果 觀察組患者手術時間[（84.2±10.1）min]、術中出血量[（92.2±16.2）mL]、引流管留置時間[（2.4±1.1）d]、腸蠕動恢復時間[（72.6±8.7）d]以及術后住院時間[（5.5±1.6）d]均顯著小于對照組患者[依次為（98.4±22.6）min，（98.2±15.1）mL，（3.8±1.6）d，（80.8±9.6）d，（7.8±2.7）d]（t=-3.628，-1.713，-4.560，-4.003，-4.635，P=0.000， 0.045，0.000， 0.000， 0.000）；兩組患者不良反應發生率（14.0% vs 16.0%）差異無統計學意義（χ2=0.082，P=0.775）。結論 腹腔鏡膽囊次全切術在復雜膽囊結石患者治療中的效果滿意，安全可靠，值得在臨床工作中推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽囊次全切術；復雜膽囊結石

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（b）-0035-03

Application of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Complicated Gallbladder Stones

SHANG Yu-long， DONG Yun-sheng， ZHAI Chang-yuan

Nanjing Pukou Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 210031 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic subtotal gallbladder surgery in patients with complex gallstones. Methods Eighty patients with complex gallstones admitted to the hospital from December 2016 to December 2017 were convenient divided into observation group （n=40） and control group （n=40） according to the random number table method. All patients underwent laparoscopic surgery， the control group underwent retrograde cholecystectomy， and the observation group underwent total gallbladder resection. Observe the effect of surgery on the two groups of patients. Results In the observation group， the operation time [（84.2±10.1） min]， intraoperative blood loss [（92.2±16.2）mL]， drainage tube indwelling time [（2.4±1.1） d]， recovery time of bowel movement [（72.6±8.7）d] and postoperative hospital stay [（5.5±1.6）d] were significantly less than those in the control group [（98.4±22.6） min， （98.2±15.1） ml， （3.8±1.6） d， （80.8±9.6）d，（7.8±2.7）d] （t=-3.628， -1.713，-4.560，-4.003，-4.635， P=0.000， 0.045， 0.000， 0.000， 0.000）； incidence of adverse reactions in both groups （14.0% vs 16.0%） showed no statistical difference （χ2=0.082， P=0.775）. Conclusion The laparoscopic cholecystectomy has satisfactory results in the treatment of patients with complicated gallbladder stones. It is safe and reliable and worthy of promotion in clinical work.

[Key words] Laparoscopic； Gallbladder subtotal； Complex gallstones

復雜膽囊結石是臨床常見膽囊結石類型，與飲食、肥胖、妊娠等因素密切相關[1]。復雜膽囊結石患者多存在膽囊萎縮、水腫、膽囊三角黏連、膽囊管或膽囊動脈變異等現象，主要表現為膽絞痛、上腹隱痛、膽囊積液及黃疸等癥狀，對患者的生活質量和身體健康產生嚴重影響。目前臨床對于膽囊結石多采取腹腔鏡手術治療[2]，但部分復雜膽囊結石不僅增加操作難度，還加大術后并發癥的風險，因此術前選擇合理手術方案對改善預后具有重要意義。現為進一步探討腹腔鏡膽囊次全切術在復雜膽囊結石患者中的應用效果，對該院2016年12月—2017年12月收治的復雜膽囊結石患者80例進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究經該院醫學倫理委員會審核批準，研究對象為方便選取該院收治的80例復雜膽囊結石患者。現根據隨機數字表法將其分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。觀察組男性18例，女性22例；對照組男性17例，女性23例。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 診斷標準

參考《外科學》[3]，復雜膽囊結石診斷標準：①行影像學檢查，患者膽囊存在較嚴重的炎性水腫或萎縮。②膽囊三角黏連嚴重或已出現纖維化。③膽囊前后三角區界限不清晰，剝離困難。

1.3 納入和排除標準

納入標準：①所有患者術前均已行影像學檢查，結合臨床表現，復雜膽囊結石診斷明確。②患者無心、肺、肝、凝血系統障礙等手術禁忌證或存在糖尿病、嚴重營養不良等影響術后恢復的相關疾病。③患者年齡18～60周歲。④患者對于治療方案均知情同意并簽訂術前承諾書。排除標準：①既往有上腹部手術史者。②妊娠患者。③伴有腹腔感染、腹膜炎、膈疝等患者。④患者膽囊出現穿孔、壞疽等嚴重并發癥。⑤不能配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 兩組患者均進行常規術前準備。進入手術室后俯臥位、全麻插管，采用常規4孔法，建立CO2人工氣腹（壓力10～14 mmHg）。對照組患者接受腹腔鏡（重慶市藍創醫療器械有限公司生產）下逆行膽囊切除術治療。方法如下：首先對膽囊周圍組織結構進行探查，在距離膽囊床0.5 cm處利用電鉤剝離膽囊，游離出膽囊管并切除。期間若發現黏連嚴重的組織，則首先探明膽囊管，夾閉后留置引流管。觀察組于腹腔鏡下實施膽囊次全切除術。具體步驟：將膽囊、大網膜和十二指腸表面的黏連部分分離，暴露膽囊與膽囊管的交接處。從膽囊底部切開膽囊并將膽汁吸盡，而后逆行切除，切除后將膽囊黏膜電凝灼燒，游離壺腹部殘端，膽囊動脈和膽囊管一并切除。對于膽囊三角解剖不清晰的患者直接將膽囊管內扣于黏膜面縫合并止血。兩組患者術后均給予抗生素、生長抑素及質子泵抑制劑，定期復查。所有患者均術后隨訪2個月，觀察不良反應發生情況。

1.4.2 觀察指標及其評價方法 ①兩組患者術中、術后一般情況，包括：術中出血量、手術時間、引流管留置時間、腸蠕動恢復時間以及術后住院時間。②記錄患者術后不良反應，包括：感染、惡心嘔吐、膽漏等。

1.4.3 統計方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，設定檢驗標準為0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后一般情況比較

觀察組手術時間、術中出血量、引流管留置時間、腸蠕動恢復時間以及術后住院時間均顯著小于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較

術后部分患者出現感染、膽漏、惡心嘔吐等不良反應，經對癥處理后均好轉，兩組不良反應總發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著內鏡技術的發展以及人們對生活質量的追求，腹腔鏡手術在臨床上得到廣泛推廣[4-5]。對于膽囊結石等良性病變，腹腔鏡治療已經成為金標準。研究[6]發現，對于急、慢性膽囊炎、膽囊結石及多種綜合征患者，腹腔鏡治療均取得滿意療效。但對于存在膽道內瘺、損傷、出血等因素患者，仍存在較高的腹腔鏡中轉開腹手術治療機率。尋求更有效治療伴解剖困難、膽道損傷的膽囊結石的治療方法成為研究熱點。

多數復雜膽囊結石患者膽囊三角解剖層次不清，在實施手術時難度較大。準確判斷病情、選擇合適的手術方式對改善患者預后具有重要意義。復雜膽囊結石患者膽囊慢性炎癥發生壞死、纖維化，解剖層次不清。此種情況采取腹腔鏡膽囊切除術具有較高的難度，特別是同時存在膽囊動脈或膽囊管變異的患者，在分離膽囊三角時，因難于辨認原有組織結構，增加了血管、十二指腸、膽管等組織副損傷的風險，嚴重者可出現大出血。

臨床上針對復雜膽囊結石的腹腔鏡手術方案，主要有膽囊次全切除術、逆行膽囊切除術等，后者的優勢在于將膽囊底部作為切入點，可從膽囊底部向壺腹部、頸部及膽囊管逐層分離，防止因解剖層次不清而在探查膽囊動脈時發生出血等并發癥。但是此種手術方式在探查膽囊漿膜下間隙和后續的分離過程中耗時較長，導致術中補液量多、手術時間延長。而腹腔鏡膽囊次全切除術是切除膽囊底部、頸部前后壁，僅原位保留部分膽囊后壁于膽囊床，并且破壞、電凝殘留的黏膜。將膽囊管常規分離，不強求完全游離膽囊動脈、膽囊管，只需在合適部位進行結扎、填塞或縫扎，而后關閉膽囊管。其優勢在于操作簡單，獲得了膽囊切除術的同等手術效果，又避免了膽囊造瘺、二次手術，減少術中大出血、膽管損傷、膽管損傷、十二指腸損傷等副損傷發生率。在該次研究中，觀察組患者采用腹腔鏡膽囊次全切除術，對照組患者采用腹腔鏡逆行膽囊切除術，從該次研究的結果來看，觀察組患者手術時間[（84.2±10.1）min]、術中出血量[（92.2±16.2）mL]、引流管留置時間[（2.4±1.1）d]、腸蠕動恢復時間[（72.6±8.7）d]以及術后住院時間[（5.5±1.6）d]均顯著小于對照組患者[依次為（98.4±22.6）min，（98.2±15.1）mL，（3.8±1.6）d，（80.8±9.6）d，（7.8±2.7）d]，與程廷濤[7]研究的結果一致，充分證明腹腔鏡下膽囊次全切除術在手術難度、減輕損傷和患者恢復方面效果均優于逆行膽囊切除術。招雄民等[8]研究中認為腹腔鏡下膽囊次全切除術后不良反應發生率低于逆行膽囊切除術，而該次研究在不良反應發生方面兩組患者相比較差異無統計學意義（P>0.05），未能體現腹腔鏡膽囊次全切除術優勢，推測與研究對象例數過少有關。此外，在該次研究中獲得如下體會：①對于部分解剖困難膽囊結石患者，應以破壞膽囊黏膜為目的，無需過分強調解剖分離膽囊三角。②對于膽囊三角黏連嚴重、無解剖間隙的患者進行膽囊次全切除時，應觀察膽囊管開口有無閉合，如未閉合應電刀電凝并留置引流。③部分患者膽囊管過短且伴膽囊結石嵌頓，在處理時應先觸摸、推擠膽囊管殘端，若發現殘端質硬、飽滿，應及時切開探查，在切開時注意遠離膽總管。

綜上所述，腹腔鏡膽囊次全切術治療復雜膽囊結石效果滿意，安全可靠，但在臨床上仍要注意其使用的適應證。

[參考文獻]

[1] 陳平.復雜膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊次全切除術的臨床療效觀察[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2018，2（1）：48.

[2] 胡正偉.腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石效果[J].中外醫學研究，2017，15（8）：139-141.

[3] 于立斌.腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜膽囊結石40例臨床觀察[J].中國民族民間醫藥，2015，24（15）：99-100.

[4] 時進.總結后腹腔鏡技術在泌尿外科的臨床應用方法[J].中國實用醫藥，2018，13（6）：75-76.

[5] 何龍海，秦祿武.腹腔鏡用于普外急腹癥治療的效果[J].中外醫學研究，2017，15（2）：138-140.

[6] 連建安，伍登海，馬紅梅，等.兩種手術治療膽囊結石并膽總管結石的療效比較[J].中華全科醫學，2018，16（3）：367-370.

[7] 程廷濤.經腹腔鏡逆行、次全膽囊切除術治療復雜膽囊結石對比觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（52）：10110， 10113.

[8] 招雄民，肖治宇，李永浩，等.腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜性膽囊炎的臨床應用[J].中國醫藥科學，2016，6（8）：185-187.

（收稿日期：2018-05-16）