根因分析法在早產兒PICC置管中的應用

羅文英 孫嵐 龍小翠 田蕓蕓 胡嬌

[摘要] 目的 通過根因分析法查找早產兒PICC置管過程中存在的問題，找出解決問題的方法，提高置管的成功率，降低置管并發癥的發生率。 方法 方便選取云南省紅河州第一人民醫院從2014年11月—2017年12月收治的60例早產兒PICC置管中，運用根因分析法對新生兒每一次PICC置管過程中遇到的難題和置管后出現的并發癥進行回顧性分析，找出存在的問題，提出改進措施。結果 對每一次置管存在問題均進行分析和總結，并加以改進，置管的成功率提高了，存在的問題和置管后發生并發癥的問題明顯減少，問題發生率由80.00%下降至12.89%，并發癥發生率由80.00%下降至0.00%。同時，靜脈營養通道的順利建立，提高了患兒治療效果，縮短了住院時間，醫生和家長對護理的滿意度提高了。結論 根因分析法找出了導致PICC置管存在問題的原因，即：穿刺技術的熟練程度，護士對PICC的維護技能， PICC技術維護及培訓不到位，護士對PICC這種新技術的認識及心理接受程度，以及醫生對此項技術的支持與配合均有很大關系。找出這些影響因素對持續改進提供了依據和幫助，收到了很好的效果，明顯的提高了置管的成功率，降低了置管并發癥的發生率。

[關鍵詞] 根因分析法；早產兒；PICC置管

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（b）-0117-03

Application of Root Cause Analysis in PICC Catheterization of Premature Infants

LUO Wen-ying， SUN Lan， LONG Xiao-cui， TIAN Yun-yun， HU Jiao

Department of Pediatrics， First People's Hospital of Honghe Prefecture， Mengzi， Yunnan Province， 661199 China

[Abstract] Objective To find out the problems existing in the PICC catheterization of preterm infants by root-cause analysis， find out the methods to solve the problems， increase the success rate of catheterization， and reduce the incidence of catheter complications. Methods A total of 60 cases of premature infant PICC catheterization from November 2014 to December 2017 were convenient selected from the First People's Hospital of Honghe Prefecture， Yunnan Province. The root cause analysis method was used to solve the problems and problems encountered in each PICC catheterization process. A retrospective analysis of the complications that occurred after the tube was performed to identify existing problems and propose improvements. Results Analyzed and summarized the problems of each tube insertion， and improved them. The success rate of tube insertion was improved， and the problems and complications after tube insertion were significantly reduced. The incidence of problems decreased from 80.00% to 12.89%， the incidence of complications dropped from 80.00% to 0.00%. At the same time， the successful establishment of the intravenous nutrition channel has improved the therapeutic effect of children and shortened the hospitalization time. Doctors and parents have increased their satisfaction with nursing care. Conclusion The root cause analysis method has identified the causes of problems in the PICC catheterization， namely： the proficiency of the puncture technique， the maintenance skills of the nurses for the PICC， the technical maintenance and training of the PICC， and the nurses' understanding of the new PICC technology. The degree of psychological acceptance and the doctor's support and cooperation in this technology are all very important. Finding out these influencing factors has provided basis and help for continuous improvement， and it has received very good results， apparently improving the success rate of catheterization， and reducing the incidence of catheter complications.

[Key words] Root cause analysis； Preterm infants； PICC catheter

根因分析（root cause analysis，RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團隊的、系統的、回顧性的不良事件分析法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思，學習及分享經驗，可以做到改善流程，事先防范，從多角度、多層次提出針對性預防性措施[1]。經外周穿刺中心靜脈導管（PICC）已在新生兒（尤其是早產極低體重兒）中廣泛應用，為治療和靜脈營養的供應提供了一條理想的靜脈通道，它不但解決了新生兒外周靜脈置管穿刺困難，留置時間短的問題，也減少頻繁穿刺外周靜脈的次數，減輕患兒的痛苦；同時避免藥物外滲引起的并發癥；提高靜脈營養時輸糖濃度，促進體重增長[2]。但因為初次開展也遇到了很多問題甚至影響PICC的開展，方便選取云南省紅河州第一人民醫院從2014年11月—2017年12月收治的60例早產兒PICC置管，采用根因分析法對新生兒PICC置管進行穿刺技巧和方法的不斷改進，收到了顯著的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的60例新生兒中，男36例，女24例，出生體重在1.5～2.0 kg 15例，體重在1.0～1.5 kg 32例，0.75～1.0 kg 13例；胎齡在26～30周28例，平均胎齡在26.46周，31～35周32例，平均體重在1.275 kg。60例PICC置管患兒中：最小體重為750 g，最小孕周圍26周。上述早產兒家屬均知情且同意參與該研究，并經由醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前評估 評估患兒的病情、生命體征、血常規和凝血四項、血管條件，選定有置管適應癥的早產兒，測量早產兒左右上下臂中段的臂圍長度和預置管長度。

1.2.2 裁剪導管長度 在新生兒平臥，手臂外展90°，略抬起新生兒胸廓，以穿刺點為起點，沿血管走向計算到右胸鎖關節內緣距離，并依據足月兒加1 cm、早產兒加0.5 cm對數據進行修正，可使測量長度與實際誤差僅為1%[3]。

1.2.3 PICC置管 將患兒全裸放置在開放式的暖箱內或輻射臺上，用安爾碘常規消毒置管側上肢消毒范圍>15 cm，包括置管側的腋下和肩部，從早產兒的貴要靜脈（首選）、頭靜脈，肘正中靜脈等實行穿刺，見回血后，退出針芯，插入PICC導管平行送針的方法將PICC 導管緩慢放入，導管置入新生兒體內到6～7 cm后暫停，將患兒頭部轉向置管側下頜緊貼肩部，調整角度，使頸靜脈與鎖骨下的靜脈呈一定的角度，到預測的導管長度后，固定好導管，防止出現導管脫落的情況，外露的導管呈現S或C 型[4]。通過 X 光片檢測，確定放置的導管尖端位置，有研究提倡將導管尖端置于上腔靜脈下1/3段至，上腔靜脈與右心房交界處，以心影右上緣作為導管尖端的定位標志，可減少并發癥的發生，定位正確方可進行輸液。

2 結果

2.1 PICC置管中存在的問題

早產兒PICC置管中存在的主要問題包括送管困難、導管異位、出血，具體情況見表1。

2.2 PICC置管后存在的問題

早產兒PICC置管中存在的主要問題包括靜脈炎、堵管、外滲，具體情況見表2。

3 討論

經過根因分析發現，早產兒PICC技術的開展和維護，護士對穿刺前的評估，穿刺技術、穿刺后護士對新技術維護的心理應對能力，以及醫生對此技術的支持和配合，放射科攝片人員的技術和定位能力，醫、護、患之間的溝通交流都會影響置管技術的開展[5]。送管困難原因為：穿刺技術不熟練，反復穿刺血管痙攣；消毒液過涼刺激血管收縮；患兒緊張哭鬧不配合，患兒置管側肢體位置擺放不合理，選擇肘部頭靜脈置管。對策：邀請置管經驗豐富的專家作技術指導，提高穿刺成功率減少反復穿刺；評估患兒病情，首選貴要靜脈置管，對于煩躁和抽搐的患兒在置管前15～30 min遵醫囑使用鎮靜劑讓孩子安靜利于操作；在靜脈穿刺碘伏消毒液做預熱處理，防止冷刺激使靜脈血管收縮，影響穿刺，也可用手捂住置管側肢體溫暖手臂使血管充盈。

機械性靜脈炎有4例發生了靜脈炎，表現為沿血管走向發紅，置管部位上肢腫脹，分析原因與穿刺技術不熟練反復穿刺，穿刺后護士維護經驗不足，各班交接時過于緊張頻繁觸摸和活動置管側肢體。處理措施：評估血管，選擇血管條件好的部位穿刺，穿刺后當天穿刺側肢體制動，加強局部觀察，各班做好交接；進行置管護理培訓；在床頭掛PICC護理注意事項等溫馨提示規范導管維護。

導管異位發生4例導管異位，1例在頸外靜脈，1例在置管對側鎖骨下靜脈，另外2例在腋靜脈反折， PICC 導管多異位于頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈等血管，分析4例異位的原因；操作中助手為患兒轉頭方向弄錯，轉向置管對側；置管前測量長度不準確、穿刺操作不熟練；置管前腋靜脈被破壞；穿刺時患兒的體位擺放不到位有關。處理對策：置管前雙人共同評估和測量，確保導管裁剪的精確性；正確擺放患兒頭位，從頭靜脈穿刺到肩部遇到送管困難時，將置管側上肢內收并壓迫肩部腋靜脈與鎖骨下靜脈交界處，以便送管順利；有置管預向的患兒保護好腋靜脈和肘部靜脈，避免穿刺[6]。

導管尖端定位困難影響穿刺對成功穿刺的評估，分析原因有：導管材質影響X線下的顯影；放射科攝片人員工作不固定更換人員頻繁，對新生兒攝片技術參差不齊，以及導管尖端定位標準不統一。處理措施：置管護士積極配合攝片醫生擺好患兒體位，患兒采取仰臥稍偏右側臥位，雙上肢稍內收，固定雙下肢活動；觀看X線定位分析總結導管過深或過淺及異位的原因；培訓放射科攝片人員如何擺放患兒體位進行攝片和對其培訓PICC置管的導管尖端標準定位。

導管堵塞 表現為輸液報警，液體無法輸入，回抽無回血，推注有阻力，發生的4例導管堵塞原因為：液體完后未及時加液致回血；患兒置管側肢體過度活動回血未及時處理。處理措施：采用正壓接頭輸液，禁用10 mL以下的注射器沖封管或輸液，為避免回血堵管，在輸液開始或加液時按壓快進鍵數秒鐘，液體輸注過程中，速度過慢易發生堵管，故輸液速度大于3 mL/h，不要用1.9F的導管輸血或血液制品、靜脈采血等。

液體外滲 發生2例，1例為導管在腋下發生折返，原因為置管前腋下靜脈曾進行淺靜脈置管，局部血管有血痂導致送管困難反折，處理措施：退出部分管按中長期導管使用，此例輸液維持到第4天后無法輸注拔管；另2例為沿穿刺點至肩部腫脹，回抽回血不理想，再次攝片看導管尖端位置正常，處理措施：不拔管停止輸液觀察2 d后腫脹消失，再次輸液無腫脹發生。

新生兒科醫生對新生兒PICC技術的不了解和不支持，分析原因有：剛開始開展此項技術時，醫生不了解本技術的原理和利弊，甚至連置管知情談話內容都不清楚，加上剛開始置管成功率不高，并發癥頻繁發生，對我們的置管技術抱懷疑的態度，符合置管的患兒也很少開置管醫囑，導致護士缺乏置管鍛煉影響本技術的開展，我們先從置管血管把握性高的患兒著手，盡量提高穿刺成功率；做出醫生和病人談話的內容和模板，讓醫生有效的和患兒家長溝通交流；隨著置管的順利開展，患兒病情也因為靜脈通道打開和營養液的順利輸入，縮短了住院天數，樹立醫生對我們置管的信心，醫生開始支持并置管醫囑，在醫護共同配合和我們護士的堅持和努力下，PICC置管得以順利開展。

吳麗曉等人[7]研究結果表明，PICC是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，通過中心靜脈給藥，不僅可以避免高濃度和高滲透壓的藥物對周圍血管刺激和減少藥液外滲引起組織壞死的發生，同時可以減輕因反復穿刺給患兒帶來的痛苦。其研究結果與該文一致，該研究結果表明，采用根因分析法之后，早產兒PICC置管問題發生率由80.00%下降至12.89%，并發癥發生率由80.00%下降至80.00。該科對新生兒PICC技術經過近三年的摸索和努力逐漸走向成熟，其中根因分析在置管中起了很大的作用，貴在堅持和總結經驗，不斷的分析每一次置管存在的問題和并發癥出現的原因，并加以分析和改進，PICC技術的順利開展，可以減輕護士反復穿刺的工作量，提升護理滿意度和醫療質量，把根因分析不斷應用在PICC技術中，提高護士的穿刺和維護技術，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 何天鳳.2015-2016年新生兒PICC置管異位根因分析[J].養生保健指南，2017（6）：290.

[2] 李琳.早產兒PICC導管異位影響因素分析及最佳置入長度的研究[D].長春：吉林大學，2016.

[3] 梅志英，周雄英.基層醫院早產兒PICC導管相關感染發生情況及危險因素分析[J].中國醫院統計，2017，24（3）：207-208.

[4] 王媛，胡艷玲，萬興麗，等.早產兒PICC置管后早期及后期異位原因分析[J].心理醫生，2017，23（13）：127-128.

[5] 盛瑋青.早產兒PICC置管后發生機械性靜脈炎的原因分析及護理對策[J].上海護理，2016，16（8）.

[6] 鄭君.新生兒PICC置管常見并發癥的原因分析與防護對策分析[J].今日健康，2016，15（8）：272.

[7] 吳麗曉，陳贏贏，韓紫敏.早產兒經PICC置管導致胸腔積液的原因分析與預防護理[J].護士進修雜志，2016，31（13）：1237-1239.

（收稿日期：2018-05-10）