探討集束化管理對重癥監護室中心靜脈導管CRBSI的預防效果

張甘棠 魏紅 趙俊煥

目前在重癥患者的治療中, CVC置入是常用的輔助治療手段之一, 其能夠提供患者必要的靜脈通路, 測量患者的中心靜脈壓, 降低化療藥物對外周靜脈的損傷, 同時能夠減少外周靜脈反復穿刺帶來的痛苦［1］。但是長期CVC的置入會導致患者出現局部或系統性感染, CRBSI是常見的感染之一。有研究報道, 置入CVC患者CRBSI的發生率約為5.3‰, 且CRBSI患者死亡率為12%25%。如何預防CRBSI的發生是重癥患者護理工作中的一項重點也是難點。集束化管理是由美國健康科研所提出的一系列科學步驟, 通過嚴格執行這些科學步驟以期提高實踐效果, 減少并發癥。本研究通過對重癥監護室CVC置入患者的研究, 旨在探討集束化管理對預防CVC置入患者CRBSI發生的效果。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月~2017年4月在本院重癥監護室中行CVC置入治療的患者為研究對象, 按入院順序分為對照組(86例)和觀察組(79例)。兩組患者性別、年齡、疾病類型、穿刺部位等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。納入標準：①入院后患者均行CVC置入治療；②患者或家屬自愿加入本研究, 并簽署知情同意書。排除標準：①入院前已經置入CVC；②治療未滿48 h帶管轉院的患者；③其他情況影響治療正常進行的患者。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

項目 類別 對照組(n=86) 觀察組(n=79) χ2/t P性別 男 51 46 0.020 >0.05女35 33年齡(歲) 50.3±8.5 49.5±9.7 0.564 >0.05心血管疾病 19 16疾病類型0.630 >0.05鎖骨下靜脈 62 59呼吸系統疾病 13 10消化系統疾病 11 12神經系統疾病 7 8嚴重創傷 21 20其他 15 13穿刺部位0.144 >0.05頸內靜脈 11 9股靜脈 13 11

1.2 方法 對照組采用常規護理, 定期換藥, 保持置管的通暢, 輸液前進行嚴格消毒并沖管, 輸液后用肝素或生理鹽水封管。觀察組在對照組基礎上采用集束化管理, 具體措施如下。

1.2.1 定期培訓和考核 查閱CRBSI相關文獻, 對重癥監護室護士進行培訓, 讓其對CRBIS有一個系統的認知, 了解其危害。根據美國疾控中心2011年發布的預防CRBSI指南［2］,對重癥監護室護士進行培訓, 并定期考核, 收集培訓和實際工作中存在的問題, 集中講解、糾正, 嚴格按照指南內容進行規范。

1.2.2 資質考核 對所有科室的護士進行考核, 考核合格者才能進行CVC維護崗位, 專人專床, 固定人員進行CVC置入和導管維護工作。

1.2.3 穿刺點的選擇 置管時首選鎖骨下靜脈, 盡量避免頸內靜脈和股靜脈。

1.2.4 規范置入流程 置管前嚴格進行六步洗手法, 穿刺者佩戴無菌帽、口罩、手套、穿一次性手術衣。用氯已定棉球或紗布進行穿刺點皮膚消毒, 消毒范圍以穿刺點為中點,直徑為20 cm的圓形區域, 穿刺時進行鋪單, 覆蓋患者全身,中間圓孔露出患者穿刺點。

1.2.5 超聲引導穿刺 置入導管時采用超聲引導下實施塞丁格置管操作, 要求動作熟練, 穿刺次數應<3次。

1.2.6 導管維護 使用統一的導管維護包, 內含注射器、無菌紗布、換藥碗等必要的物品。每周進行2次, 由單人完成,清除穿刺點臟物, 使用氯已定進行皮膚消毒, 導管接口使用氯已定棉球進行擦拭, 至少進行20次, 時間≥15 s, 更換肝素帽, 使用透明敷貼固定導管, 記錄維護時間, 并評估置管局部情況, 皮膚有無紅腫與滲液, 有無膿性分泌物, 導管位置是否偏移、是否通暢等, 如有異常應當及時匯報, 發生感染后應當將導管與周圍血液及時送檢。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者CVC置入時長、CRBSI發生率及平均住院時間。根據美國疾病控制與預防中心的CRBSI診斷標準：具有臨床感染現象, 如寒顫、發熱(體溫>38.5℃)、低血壓, 血培養至少1個標本為陽性；導管末端進行半定量培養檢出菌落>15個, 或者導管端經定量培養檢出菌落>100個, 且外周靜脈中培養分離出于導管端相同種類和抗菌譜的病原菌, 且患者無其他感染源。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s) 表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組患者CRBSI發生率2.0%低于對照組的15.12%,CVC置入時長(19±5)d及平均住院時間(26.8±4.6)d短于對照組的(24±9)、(31.6±5.2)d, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者CVC置入時長、CRBSI發生率和平均住院時間比較［ ±s, n(%)］

表2 兩組患者CVC置入時長、CRBSI發生率和平均住院時間比較［ ±s, n(%)］

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 CVC置入時長(d) CRBSI 平均住院時間(d)對照組 86 24±9 13(15.12) 31.6±5.2觀察組 79 19±5a 4(2.0)a 26.8±4.6a t/χ2 4.358 2.976 6.258 P<0.05 <0.05 <0.05

3 討論

CVC在現在重癥患者治療中起著重要的作用, 目前此項技術已在國內重癥監護室得到廣泛的應用, 穿刺部位主要為鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈, CVC的置入可以方便測量患者中心靜脈壓, 快速大量地進行輸液［3］。CVC能夠有效降低患者化療過程中的藥物外滲問題, 藥物直接進入上腔靜脈, 可避免造成局部組織疼痛、壞死、靜脈炎等, 同時也能降低多次穿刺給患者帶來的疼痛［4］。但是長時間留置CVC也會給患者造成相應的并發癥, 如局部組織感染, 導管堵塞、CRBSI等并發癥。

CRBSI是長期留置導管較為嚴重的并發癥, 美國是最早提出CRBSI概念的國家, 美國疾病與控制中心在進行大量醫院感染與病原菌的研究后發現大部分院內獲得性血流感染與行中心靜脈置管有關, 行中心靜脈置管的患者血流感染的發生率明顯高于未行中心靜脈置管的患者, 其中CRBSI的發生率約為5.3‰。造成CRBSI的污染源主要有以下幾點：①穿刺部位表皮微生物侵入皮下, 導管置入后微生物沿導管表面定植于導管尖端；②未清潔的手、污染的液體或設備接觸導管, 導致導管口直接被污染；③患者其他部位的感染菌沿血液播散至導管；④輸入污染的液體。CRBSI的發生可造成患者死亡率增高, 增加患者住院時間與治療費用, 所以預防CRBSI的發生是CVC治療中一項重要的任務。

集束化管理理念的目的是幫助醫護人員提供給患者更加優質的醫療護理服務, 提高治療過程中的可靠性［5］。集束化管理的主要內容包括嚴格正確的手衛生、皮膚消毒劑選用氯已定、選擇最佳的穿刺位置、置管時使用最大的無菌保護屏障等,以及每日評估導管留置的必要性, 拔除不必要的導管。不同的單位根據自身實際情況的不同也對集束化管理進行了一定的改進, 某些醫院的集束化管理方案包括手衛生、CVC核查表、CVC穿刺車、15 s用力使用酒精擦拭導管連接處、保證敷料完整、每班或更頻繁地評估穿刺部位是否出現炎癥等。

本研究按照美國健康研究所提出的集束化管理方案并結合自身的實際情況, 制定了一系列預防CRBSI的規范, 包括醫護人員的手衛生、操作過程中的無菌觀念、穿刺點的選擇、在超聲引導下進行塞丁格置管操作、每周2次進行導管維護等。結果顯示, 觀察組患者CRBSI發生率2.0%低于對照組的15.12%, CVC置入時長(19±5)d及平均住院時間(26.8±4.6)d短于對照組的(24±9)、(31.6±5.2)d, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。與國內外相關研究報道一致。

綜上所述, 集束化管理能夠降低重癥監護室CVC的CRBSI發生率, 縮短CVC置入時長及住院時間。