痕跡化管理在基層醫院改進護理服務質量中的有效應用

張鳳俠

（北京市密云區醫院護理部，北京 101500）

痕跡管理是在各種管理過程中，從時間和管理內容方面，留下無間隙或無空白、死角的縝密工作記錄[1]。其目的是讓管理過程留下印跡，可追蹤、可追溯[2]。衛生行政許可作為國家及地方衛生部門對管理人的一種行政行為，它規范性、嚴謹性的工作性質對痕跡管理的應用提出了要求[3]。實踐證明，痕跡化管理促使管理者及時發現問題、解決問題、管理工作更加規范有效[3].。筆者發現基層醫院護理管理者在實施護理質量管理過程中缺乏統一管理模式，管理存在盲目性、隨意性及經驗性，從而導致問題改進不及時、不徹底，護理服務質量參差不齊與患者滿意度不高。本研究通過實施痕跡化管理在基層醫院改進護理服務質量中的應用，易在促進問題整改落實到位，護理服務質量持續改進、患者對護理工作滿意度得到提升、患者就醫體驗得到改善。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2017年內、外、婦、重癥監護室19個護理單元，設置為痕跡化管理組，另選取2016年內、外、婦、重癥監護室18個護理單元，設置為常規組。滿意度調查。每月隨機選取住院患者320名，納入標準無精神系統疾患、病情允許、無溝通困難患者。護理質量檢查，管理組隨機選取患者全年674名，對照組隨機選取患者全年668名。納入標準一級護理及特級護理患者、圍手術期患者。兩組患者一般基線資料無顯著差異性，可進行不同護理管理模式效果比較。

1.2 管理方法

對2016年18個護理單元的住院患者采取經驗化管理方法，2017年對19個護理單元的住院患者采取統一規范的痕跡化管理手段，主要從統一制定或完善并下發護士長質量管理手冊、新護士規范化培訓手冊、護理管理制度、應急預案、護理崗位職責、護理質量考核標準、科級5個質控組檢查記錄本、藥品（基數、毒麻、高危、搶救藥品等）管理手冊、工作流程、操作標準、患者風險評估表等，院級依據量化檢查標準定期檢查護士長管理手冊中年度計劃、護士分層培訓計劃、月工作重點的制定與實施，重點環節、重點人群、重點部位護理質控開展情況、護理查房、公休座談會、護理不良事件分析會開展情況、對科室現存問題梳理、分析與改進情況，定期對科室質控組工作開展、護理風險評估、護理文件書寫、核心制度落實情況進行痕跡記錄檢查與現場抽查。

1.2.1 統一護士長管理手冊內容: 年度計劃，理論與技能分層培訓計劃，月工作重點，月分層培訓與考核記錄，危重患者及重點患者基礎與專科考核記錄，急救物品、消毒隔離、護理文件、護理不良事件分析、參加主任查房、隨機檢查、公休座談會及護理質量持續改進記錄。

1.2.2 統一制定下發護士長質量管理手冊、科室五個質控組(三基三嚴考核組危重癥組、護理文件書寫質量組、急救物品管理組、消毒隔離組)手冊。

1.2.3 定期進行護士長痕跡管理及質量考核標準、護理管理手冊書寫等相關培訓。

1.2.4 結合實際，每年對護士長管理手冊內容進行修訂。

1.2.5 統一護理質量檢查標準、護理技能考核標準

1.2.6 院級每月進行護理質量與服務二級檢查及三級督導跟蹤問題整改落實情況，并召開護士長例會，反饋檢查存在問題，進行根因分析，提出改進建議，同時將科室檢查存在問題以紙質形式返到科室進行原因分析、制定改進措施，下個月進行問題整改的跟蹤督導評價，并定期公示問題整改成效。

1.2.7 科室5個質控組對照標準每周開展質控檢查，護士長每周重點抽查。

1.3 觀察指標

以2016年1月一12月為統一痕跡化管理前，以2017年1月—12月為統一痕跡化管理后，調查住院患者對病區管理水平的滿意度，統計護理質量在危重患者管理、藥物使用安全管理、急救物品管理、制度落實、護士臨床技能五個方面得分、護理質控達標率、再評價問題整改率、護理缺陷發生率。

1.4 統計學分析

本次研究，采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料示:（n,%）,給予X2檢驗;計量資料表示:(±s),給予t檢驗;P＜0.05表示有統計學意義。

2 結 果

2.1 護理質量評分比較

表1 兩組患者護理質量的細化指標的得分（±s分)

表1 兩組患者護理質量的細化指標的得分（±s分)

組別 病例數 危重患者管理 藥品安全管理 急救物品管理 制度落實 護士臨床技能常規組 668 11.32±2.78 9.87±3.76 12.98±1.98 13.87±1.98 14.01±1.24管理組 674 17.65±2.14 15.08±1.22 15.98±1.47 16.98±4.23 19.08±1.90 T值 8.442 8.309 4.114 6.564 7.089 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

對兩組護理質量細化評分進行比較后發現，管理組護理質量在危重患者管理、藥物使用安全管理、急救物品管理、制度落實、護士臨床技能五個方面的平均分均高于常規組，兩組間差異顯著（P＜0．05），具有統計學意義，

2.2 患者滿意度調查評分比較

表2 兩組患者總滿意度評分及提名表揚護士數量比較（±s，分)

表2 兩組患者總滿意度評分及提名表揚護士數量比較（±s，分)

組別 每月調查患者數量滿意度得分每月提名表揚護士數量常規組 320 90±2.43 15±3.56管理組 320 97.89±2.12 26±3.72 T值 7.556 6.652 P值 P＜0.05 P＜0.05

在實施統一規范化痕跡化管理前后，兩組患者對護理工作總滿意度及提名表揚護士數量存在顯著差異的（P＜0.05），具有統計學意義。

2.3 痕跡化管理實施效果比較

本次研究中，痕跡化管理實施效果，主要從本院護質控檢查達標率，再評價問題整改率二個方面比較，見下表3。

表3 兩組痕跡化管理實施效果方面的比較【n(%)】

實施統一規范痕跡化管理管理組效果明顯高于常規組，常規組與管理組組相比護理質控檢查達標率，再評價問題整改率有了顯著提高。

3 討 論

3.1 做好痕跡化管理是提升管理人員監督水平的關鍵。它可真實、客觀反映質量控制與隊伍建設工作中的亮點、環節漏洞、個人與系統問題，同時借助痕跡管理將醫療質量管理由事后結果控制向事前計劃和事中監控轉移，體現了管理的精細化。是上級部門評價管理層履職過程與醫院護理質量監管過程科學性、有效性依據。因此護理主管部門應統一痕跡化管理要求與標準，定期對各種形式的督導檢查痕跡記錄進行梳理，從中發現問題給予改進、吸取教訓進行借鑒、總結經驗進行推廣，形成院級系統、完整、閉環式的護理質量管理工作體系，提升管理的及時性與實效性。

3.2 痕跡化管理是醫療機構質量管理評估體系中的重要組成部分，對增強各病區管理水平，提高醫護人員管理能力具有重要作用。評價科室護理質量與管理水平是以護士長護理質量管理手冊、科室護理質控小組記錄手冊、護士培訓手冊及新護士規范化培訓手冊、護理風險評估、護理記錄單、手術交接及手術安全核查記錄等痕跡材料為佐證。通過檢查科室年度護理工作計劃、培訓計劃、月工作重點的制定與落實督導痕跡記錄，評判護士長管理思路與底數是否清晰、重點工作是否突出、查找問題是否準確、重點工作是否落實到位，從中發現護士長管理存在問題與癥結，完善護士長培訓計劃，有針對性幫扶指導，促進護士長管理能力的提升。

3.3 護士臨床工作中的痕跡記錄是醫療文書重要組成部分，是護士在為患者實施各項護理全過程的客觀、真實具體記錄，是護士履職過程的體現，是有效衡量護士工作能力和工作質量的依據。為確保護理文件書寫規范、真實、專業、客觀、有效，我院結合實際每年都出臺新舉措。考核護士履職與制度落實情況、評價護士病情觀察與處理能力，發現隱患環節給予有效干預并給予針對性培訓，通過落實責任，查漏補缺，避免同類型錯誤再次出現。因此，院科兩級應分層進行痕跡化管理有效培訓、考核、評價與指導，規范、細化痕跡管理要求及標準，強化各級護理人員痕跡管理意識、提高執行力、提升發現問題解決問題能力，促進護士主動學習與工作行為，助力護理質量的提升，確保護患安全。