不同吻合器痔上黏膜切除術術后出血情況的對比分析

徐卓犖 阮寧

【摘要】 目的：對比和分析吻合器痔上黏膜環切術（PPH）和選擇性痔上黏膜切除術（TST）用于痔手術的術后出血發生情況的臨床差異并探究其原因。方法：選取2016年3月-2017年11月于福建醫科大學第一附屬醫院胃腸外科手術治療的289例Ⅱ～Ⅳ度內痔或混合痔患者，按隨機法分為吻合器痔上黏膜環切組（PPH組）和選擇性痔上黏膜部分切除術組（TST組），對比、記錄兩組患者術后發生出血的例數、出血部位和再手術例數，并對其進行統計分析。結果：（1）PPH組和TST組總體發生出血率差異無統計學意義（P>0.05）。（2）TST組術后發生嚴重出血需手術縫合率比PPH組更少，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）PPH組出血部位多位于截石位3點鐘和7點鐘方向，以搏動性噴血多見；而TST組出血部位多位于黏膜橋的斷端，以緩慢滲血多見。（4）出血與患者一般情況、基礎病、痔的嚴重程度、外痔切除與否均無關。結論：PPH手術和TST手術有著相似的術后出血風險，由于PPH手術和TST手術術后出血的機制有所不同，應根據不同術式的特點選擇更有針對性預防出血措施。

【關鍵詞】 吻合器痔上黏膜環切術； 選擇性痔上黏膜環切術； 出血； 術后并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.005 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）26-00-04

【Abstract】 Objective：To compare and analyze the clinical differences in postoperative bleeding of PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids） and TST（Tissue Selective Therapy）.The mechanisms of bleeding between different operations were analyzed.Method：289 patients with Ⅱ-Ⅳ degree internal or mixed hemorrhoids were selected from March 2016 to November 2017 at the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University.The patients were randomly assigned into two groups（group PPH and group TST）.The cases of postoperative bleeding were recorded，the bleeding position and the number of reoperation cases were analyzed statistically.Result：（1）The bleeding rate of group PPH or group TST were similar（P>0.05）.（2）In group TST，however，the rate of serious bleeding after operation was significantly less than that in group PPH（P<0.05）.（3）The bleeding site in the PPH group was mostly located at the 3 o'clock and 7 o'clock direction of the lithotomy position，accompanying with pulsatile bleeding.While the bleeding site in group TST was mostly located at the broken end of the mucosa bridge，slowly bleeding were more frequent.（4）The difference was not related to the status of patients，underlying diseases，severity of hemorrhoids，and resection of external hemorrhoids.Conclusion：Both PPH and TST have similar postoperative bleeding rate，while the mechanisms of bleeding are different.More precisely hemostasis methods shall be taken according to the characteristics of different operations.

【Key words】 Procedure for prolapse and hemorrhoids； Tissue selective therapy； Bleeding； Postoperative complications

First-authors address：First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，China

痔（hemorrhoids）是常見的肛腸疾病，其病因是肛墊及其支持結構的病理性下移，引起便后出血和肛門內腫物脫出[1]。痔的治療方式很多，包括飲食調節、排便習慣調整、口服血管穩定劑、肛門局部藥物治療、注射療法、套扎法、多普勒下痔動脈結扎法及手術治療等[2]。自Longo[3]教授于1998年首次提出吻合器痔上黏膜環切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）以來，PPH已成為治療Ⅱ～Ⅳ度痔的重要術式之一。與傳統的開放性痔切除術（Milligan-Morgan術）相比，該術式有術后疼痛輕、手術時間和住院時間短等優點[4]，因此得以廣泛開展與普及。

隨著PPH手術例數的增加，PPH相關的并發癥逐漸引起肛腸外科醫生的重視。為了進一步發揮PPH手術的有效性并且避免PPH的并發癥，我國學者基于“中醫分段結扎術”的理論，結合了PPH的原理和操作方法，提出了選擇性痔上黏膜切除術（tissue selective therapy）的術式[5-6]，療效肯定且并發癥較少。術后的肛門出血是吻合器痔切除術的最為常見并發癥之一，嚴重者可引起失血性休克[7]。而TST手術與PPH手術相比，是否能減少出血并發癥的發生率，目前報道的文獻較少。因此，對比、分析了PPH手術和TST手術術后出血的并發癥的發生情況，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年11月在福建醫科大學附屬第一醫院胃腸外科行手術治療的Ⅱ度以上的內痔或混合痔患者，排除了包括肛瘺、肛周膿腫、大便失禁、既往肛門手術史、惡性腫瘤及合并不能耐受手術的全身疾病在內的部分患者之后共有289例患者納入研究。其中女169例，男120例，平均年齡49.1歲，均依照2006年版痔的診斷標準進行診斷[1]。其中實施PPH手術者共140例，實施TST手術者共149例。上述患者性別、年齡、病程及病情的組成比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該病例的研究已獲得醫院倫理委員會的審核，患者及家屬均簽署書面知情同意。

1.2 手術方法

（1）PPH手術組：手術方法按標準的PPH操作步驟進行[8]，患者在全身麻醉或椎管內麻醉起效后，取膀胱截石位。輕柔擴肛并用無損傷Allis鉗將齒狀線牽引至肛門緣，置入肛管擴張器并與肛周皮膚妥善固定。在半弧形縫合肛鏡的引導下，在距離齒狀線2.0 cm處用無損傷2-0愛惜康縫線作深達黏膜下層的單荷包縫合。選取強生公司的PPH03痔環切吻合器（Ethicon Endo-Surgery，Inc）進行手術，將吻合器旋開至最大，將吻合器的頭端置入荷包線遠端，收緊荷包縫合線、打結，將縫線自吻合器側孔引出，牽拉縫線的同時旋緊吻合器，使欲切除的直腸黏膜位于吻合器的釘合區間內。常規陰道指診檢查女性患者的陰道后壁是否被夾入，確定無誤后擊發吻合器完成切割釘合，旋松吻合器并輕柔取出。對吻合口處殘留的活動性出血予以縫扎止血。在肛管內涂布黏膜保護劑復方角菜酸酯，手術結束。（2）TST組：麻醉和體位同PPH手術組，擴肛后置入TST專用的兩窗式肛門鏡，該肛門鏡可遮擋直腸前壁和后壁不被夾入吻合器釘合倉。用2-0愛惜康縫線在肛門鏡開窗部位的直腸黏膜處行間斷的荷包縫合。將PPH03痔環切吻合器旋鈕旋開至最大，同樣將吻合器頭端置入荷包線的遠端，收緊間斷縫合的荷包線并打結固定。同PPH的方法將縫線自吻合器側孔引出，牽拉縫線并旋緊吻合器。確保女性患者陰道后壁未被誤夾入后擊發吻合器完成切割釘合。退出吻合器，分別在直腸前壁和后壁保留的黏膜橋聯中部剪斷金屬吻合環，形成4個“貓耳”狀斷端。常規對斷端進行電凝或結扎止血，放置等量的黏膜保護劑后結束手術。

1.3 術后出血的定義

因文獻中尚無統一的術后出血標準，筆者以肛門排出超過30 ml新鮮血液或血塊定義為術后出血，若患者排便于坐便器內，難以準確估計排出量時，則以坐便器內糞水中等程度紅染定義為術后出血。

1.4 術后出血的處理

患者一旦發生術后出血，立即囑患者平臥，每2小時監測心率、血壓一次，并密切監測患者肛門出血情況。全身給予白眉蛇毒凝血酶、維生素K、止血敏等全身止血藥物，并采用局部灌注縮血管藥物進行止血。局部用藥的方案參考池畔[9]教授處理腹腔鏡下直腸癌超低位前切除術后吻合口出血的方法，具體操作是自肛門插入氣囊導尿管，注水至尿管不能脫出肛門，由尿管注入冰冷生理鹽水200 ml+去甲腎上腺素8 mg行保留灌腸，2 h后將灌腸液排出。上述處理若無效，則在4 h后重復灌注1次，若仍無效或出血心率加快、血壓下降或患者出現煩躁、出冷汗、尿少等休克前期表現時立即送往手術室，在全麻或椎管內麻醉條件下行肛門鏡探查及縫扎止血術，同時給予懸浮紅細胞及血漿輸注補充循環容量。

二次手術止血方式：麻醉后仍取膀胱截石位，擴肛后置入半弧形肛門鏡，吸引器吸除肛門內積血，用含去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗直腸，直視下尋找出血部位。若出血性質屬于動脈性搏動出血，則用3-0帶針的愛惜康縫線進行縫扎止血；若出血性質屬于肛門黏膜裂傷、緩慢滲血的，則將電刀設置為噴凝止血模式進行電凝止血；若出血部位位于吻合口處，則無論出血性質為何種均采用縫扎的方式進行止血。在TST組出血部位若位于黏膜橋的斷端，也對其進行縫扎止血。上述止血措施完成后再次檢查肛管和下段直腸，確定無其他部位出血后在肛門內放置黏膜保護劑，結束手術。術后3 d內繼續給予靜脈止血藥物并注意觀察肛門出血情況。

1.5 觀察指標

術后發生出血的例數、出血部位和再手術例數。因患者的一般情況、并存的基礎疾病、痔的嚴重程度、術中是否追加外痔切除均可能影響患者術后的出血發生率，筆者也比較了上述情況的存在與否與術后出血之間的關系，以排除其對術后出血的影響。

1.6 統計學處理

采用IBM SPSS 18.0統計軟件進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗進行兩組間比較，計數資料采用字2檢驗（校正字2檢驗或Fishers確切概率法）進行兩組間比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的手術情況

共289例患者均順利施行吻合器直腸黏膜切除手術（PPH或TST）。其中PPH手術組患者的手術時間為（19.8±1.6）min，術中出血量為（20.9±2.2）ml；TST手術組患者的手術時間為（20.6±0.7）min，術中出血量為（19.5±1.9）ml。二組手術的術中出血相比差異無統計學意義（t=-1.53，P>0.05）。

2.2 患者術后出血情況

在289例患者中共有25例出現術后出血，占總患者例數的8.7%。其中PPH組有11例，占本組總數的7.9%；TST組有14例，占本組總數的9.4%。兩組比較，差異無統計學意義（字2=0.22，P=0.64）。全部出血患者中共有10例行急診手術探查，PPH組共有7例，占本組總數的2.4%，TST組共有3例，占本組總數的2.6%，差異無統計學意義（字2=1.14，P=0.28）。PPH組手術止血7例，占本組出血例數的63.6%（7/11）。TST組手術止血3例，占本組出血例數的21.4%（3/14），差異有統計學意義（采用Fishers確切概率法，P=0.049）。

在PPH組的7例因出血而二次手術的病例中，有6例患者可見搏動性出血，均位于吻合口上，其中3例患者出血部位位于3點方向，2例患者出血部位位于6～7點方向，1例患者出血位于11點方向，其余1例為吻合口外的其他部位活動性滲血所致。在TST組的3例因出血而二次手術的患者中，2例出血部位位于吻合口上，1例位于3點方向，1例位于5點方向；另1例出血部位位于切斷的黏膜橋處。對出血部位進行縫扎或電凝后均成功止血，無二次手術后再出血的患者。

2.3 引起患者出血的因素分析

統計了引起可能引起患者術后出血的因素，包括年齡、性別、ASA評分、糖尿病、心血管病、貧血、痔的分度、是否追加外痔切除及手術方式，差異均無統計學意義（P>0.05），如表1所示。

3 討論

依據肛墊的下移學說，Longo教授提出了PPH手術。其設想通過吻合器環形切除較為松弛的、位于齒狀線之上的直腸末端黏膜及黏膜下組織，使下移、脫垂的肛墊組織受到機械的提拉作用而回縮至齒狀線以內，重新懸吊于直腸末端。與傳統的Milligan-Morgan手術相比，其保留肛墊的作用更為符合排便的生理，術后近期療效滿意[10]。然而由于PPH手術存在一系列特有的并發癥，使其應用受到一定的限制[11-12]。

我國學者提出了通過減少切除的黏膜體積，選擇性的留存部分直腸黏膜的改良術式，即為現階段廣為開展的TST術式。該術式切除的直腸黏膜較少，可根據痔脫垂的嚴重程度，選擇性的保留脫垂程度較輕部位的直腸黏膜橋，故可使術后肛門狹窄的發生率減少，有較多報道認為該術式的療效與PPH術相似[13]，但對于TST術式的術后并發癥報道較少。

術后出血是PPH術后常見且嚴重的并發癥，嚴重者可發生失血性休克甚至危及生命[14]。因此筆者設想TST術能減少切除的范圍，理論上應能降低術后出血的發生率，因此進行了對比研究。從結果觀察，TST術與PPH術的術后出血發生率并無明顯差異，且術后出血的發生與患者的年齡、性別、麻醉ASA評分、是否合并糖尿病、心血管病、貧血，以及痔的分度、是否追加外痔切除均無明顯差異，提示了術后出血是吻合器痔切除術的固有并發癥。筆者觀察到TST手術與PPH手術相比，其發生出血的概率并無顯著降低，但在嚴重出血的發生例數上卻有著明顯減少，即多數的TST手術術后出血可望通過保守治療得以治愈，筆者推測其原因主要有以下幾點：（1）由于PPH吻合器的釘倉容積的限制，使每只吻合器切除的直腸黏膜體積總量更改，而臨床上部分患者痔脫垂嚴重且脫垂范圍不均一，可能導致部分脫垂程度嚴重的痔核區“爭先恐后”的進入吻合器釘倉，而脫垂程度較輕的部分則切割釘合不足，痔上動脈未閉合或僅部分閉合，在術后患者排便時即可因吻合釘提前脫落導致動脈性出血。而選擇性痔上黏膜切除術由于減免了部分直腸黏膜的切除，從而使吻合器釘倉容積相對充足，使切割釘合部位的直腸黏膜更為安全可靠，因此減少了來源于痔上動脈的術后大出血。（2）TST手術可根據患者病情特點，選擇在痔脫垂最為嚴重的部位進行荷包縫合，而痔脫垂最為嚴重的部位多為痔上動脈的分布區，因此在TST術中，易發生術后出血的截石位3點、7點等區域多已被有效的切割釘合。而PPH無該選擇性，可能導致部分患者該痔上動脈區牽拉不足，進而遺留術后該區域大出血的隱患。（3）TST術后發生痔上動脈出血的概率相對較低，但總體出血發生率未見明顯減少，究其原因推測可能與黏膜橋斷端壞死脫落后導致的出血有關。因TST殘留的黏膜橋區域釘合的黏膜組織薄弱，易發生釘合不全的現象。雖常規在該區域行結扎止血，但如若結扎斷端過早脫落，其根部閉合不全的血管仍有可能發生繼發出血，是TST患者術后出血的重要原因。但與PPH術后痔動脈較大分支出血不同的是，該黏膜橋部位組織稀少，多僅涉及黏膜層下的小血管，因此以緩慢滲血為主。該小血管滲血多可在血管收縮藥物如去甲腎上腺素作用下迅速閉合，出血停止。因此，采用去甲腎上腺素保留灌腸的方法進行治療，能有效地達到止血目前而避免再次手術。

筆者觀察到無論PPH術式抑或TST術式均有一定的出血概率，隨著手術經驗的積累，本中心的出血率已明顯低于既往文獻[15]報道的10%～34%。體現了吻合器痔切除術的相對安全性。但仍存在的一定比例出血率和再手術率則提示該術式仍存在著一定的風險和并發癥發生率，因此應謹慎實施、密切觀察術后出血的征象。筆者認為，對于痔脫垂程度明顯不均一的患者，行TST手術的術后出血風險相對較低，可予優先考慮實施。對吻合器痔切除術后出血的患者，TST術式保守治療止血的希望較大，而PPH術式應更為積極的二次手術探查。對于程度相對較輕的痔患者，因飲食調整和局部用藥多可使癥狀緩解，而行吻合器痔切除術又有一定的術后出血并發癥，因此應嚴格把握手術指征。綜上，Marino教授于1980提出的觀點“不要治療沒有癥狀的體征，不要治療沒有體征的癥狀[16]”迄今仍應為痔病治療之準則。若癥狀與體征皆存在，則應在個體化的治療的原則下，謹慎的選擇PPH或TST術式，以最大限度地發揮手術的療效，規避出血等并發癥的風險。

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（收稿日期：2018-07-30）