兇險性前置胎盤產后大出血患者子宮切除術的最佳時機選擇

趙楓 雷莉

【摘要】 目的：探討兇險性前置胎盤產后大出血患者子宮切除術的最佳時機。方法：選取筆者所在科室2014年3月-2017年3月收治的90例兇險性前置胎盤產后大出血患者，按照手術時機的不同分為觀察組28例和對照組62例。對照組在剖宮產后立即切除子宮，觀察組經保守治療無效后行子宮切除術。比較兩組手術出血量、輸血情況及術后恢復情況。結果：觀察組切除術前出血量、總出血量均多于對照組，新鮮冰凍血漿輸注量多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的血細胞懸液輸注量、全血輸注量及凝血酶原復合物輸注量比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后抗生素使用時間、術后下床活動時間、住院時間、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：兇險性前置胎盤產后大出血可經保守治療無效后再行子宮切除，其不會增加患者的風險，還有可能為患者保留生育功能。

【關鍵詞】 兇險性前置胎盤； 產后大出血； 子宮切除； 手術時機

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To explore the best time of hysterectomy for dangerous placenta praevia with postpartum hemorrhage.Method：90 cases of dangerous placenta praevia with postpartum hemorrhage in our department from March 2014 to March 2017 were divided into the observation group（28 cases） and the control group（62 cases） according to the timing of operation.The control group was given hysterectomy immediately after cesarean section，and the observation group was given hysterectomy after the conservative treatment was not effective.The amount of bleeding blood transfusion and recovery after operation were compared between the two groups.Result：the bleeding volume and total bleeding volume in the observation group were all higher than those in the control group，the amount of fresh frozen plasma infusion in the observation group was more than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in blood cell suspension infusion，total blood infusion and prothrombin complex infusion（P>0.05）.There was no statistical significance between the two groups in the time of use of antibiotics，the time of ambulation after operation the time of hospitalization and the complications（P>0.05）.Conclusion：Dangerous placenta previa with postpartum hemorrhage can be treated by hysterectomy without effective conservative treatment.It will not increase the risk of patients，and may also preserve fertility for patients.

【Key words】 Perilous placenta previa； Postpartum hemorrhage； Hysterectomy； Operation time

First-authors address：Hankou Hospital of Wuhan，Wuhan 430012，China

剖宮產是一種常見的分娩方式，對于減少一些高危妊娠產婦分娩的風險有積極意義。但作為一種手術方式，其存在一定的近期及孕期并發癥的風險。兇險性前置胎盤是剖宮產術后最嚴重的遠期并發癥，指妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，據相關報道其發病率為0.24%～1.57%[1]。兇險性前置胎盤可導致產后出血，往往出血速度快，出血量大，甚至可在數分鐘內喪失全部血容量[21]，導致產婦死亡，是目前國內外導致孕產婦死亡的重要原因。近年來，隨著我國剖宮產率的提高，兇險性前置胎盤的概率也升高。子宮切除術是治療兇險性前置胎盤產后大出血的有效方式，但對于該類患者往往迫切要求保留生育功能而主張保守治療。但采用保守治療則可能存在錯過最佳手術時機而增加孕婦死亡率的風險。現選取筆者所在科室2014年3月-2017年3月收治的90例兇險性前置胎盤產后大出血患者，對其行子宮切除術的時機進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例兇險性前置胎盤產后大出血患者，納入標準：（1）所有病例的診斷均結合臨床表現、病史、B超及核磁共振成像（MRI）確診，為中央型前置胎盤[3]；（2）凝血功能均正常；（3）手術和術后恢復情況有詳細記錄，病例資料完整。排除標準：（1）嚴重的心、肝、腎功能障礙；（2）雙胎或多胎妊娠者；（3）合并妊娠期疾病；（4）血液系統及DIC疾病者；（5）癲癇、青光眼、胃腸功能紊亂等病史；

（6）過敏體質或有藥物過敏史者。將以上患者按照手術時機的不同分為觀察組28例和對照組62例。觀察組年齡（30.25±7.52）歲，孕周（37.90±2.64）周。體質量指數（BMI）（23.56±2.12）kg/m2，胎盤粘連24例。對照組年齡（31.93±6.52）歲，孕周（37.12±2.65）周。BMI（23.12±2.33）kg/m2，胎盤粘連53例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過筆者所在醫院醫學倫理委員會批準。均簽署知情同意書，自愿參與研究。

1.2 方法

所有患者行剖宮產術前積極完善各項術前檢查，定血型、交叉配血。取膀胱截石位，剖宮產切口選擇下腹縱切口，根據術前超聲及影像學磁共振檢查，明確胎盤附著部位，術中子宮切口選擇胎盤邊緣切口盡可能避開胎盤附著位置及臍帶根部附著部位，快速取出胎兒，血帶套扎子宮下段，縮宮素、卡前列素氨丁三醇宮體注射，按摩子宮，阻斷血供減少出血再娩出胎盤，可吸收線8字縫扎出血點。（1）對照組：在剖宮產后立即切除子宮，對周圍臟器侵犯的穿透性胎盤植入患者，娩出胎兒后給予主動性的胎盤置入器官部分切除和子宮切除。（2）觀察組：經保守治療無效后行子宮切除術，具體方法為：剖宮產術后宮體注射20 U縮宮素+250 ?g卡前列素氨丁三醇，行雙側子宮動脈栓塞術，并配合給予宮腔塞填紗條，呈“S”形緊密填充，不留死腔。期間觀察患者出血量，若出血量減少，取出紗條。若胎盤已有部分剝離，徒手剝離胎盤，胎盤剝離面8字縫扎止血，如有部分殘留，可給予局部縫合止血。若胎盤完全沒有剝離跡象，便不予以手剝；若出24 h內出血量超過1 000 ml，則行子宮切除術。處理措施同對照組。兩組術前均積極備血，保證血紅蛋白不低于90 g/L[4]。

1.3 觀察指標

（1）兩組手術出血量：記錄患者子宮切除術前的出血量以及術中總出血量，采用稱量法、容積法測定。（2）輸血情況：包括血細胞懸液輸注量、全血輸注量、凝血酶原復合物輸注量、新鮮冰凍血漿輸注量。（3）術后抗生素的使用時間。（4）術后恢復情況：參照相關文獻[5]，包括術后下床活動時間、住院時間以及并發癥的發生情況。并發癥統計兩組患者術后出現泌尿系損傷、切口感染、盆腔感染情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0進行數據分析，計量資料正態分布以（x±s）表示，采用t檢驗，偏態分布以M（Min，Max）表示，采用秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血情況比較

觀察組切除術前出血量、總出血量均多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者輸血情況比較

觀察組的新鮮冰凍血漿輸注量多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的血細胞懸液輸注量、全血輸注量及凝血酶原復合物輸注量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者抗生素使用時間及恢復情況比較

兩組患者術后抗生素使用時間、術后下床活動時間、住院時間、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

兇險性前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥之一，其臨床特點為有剖宮產史，中晚期出現無痛性陰道流血，異常胎產式，先露高浮等[6]。兇險性前置胎盤可導致患者出現的休克、彌散性血管內凝血等嚴重并發癥，嚴重威脅著孕產婦與胎兒的生命。據相關研究報道，兇險性前置胎盤的新生兒窒息率也較普通前置胎盤患者高[7]。剖宮產是兇險性前置胎盤的主要高危因素，剖宮產手術可導致子宮內膜損傷，切口瘢痕愈合不良，絨毛為獲取足夠的血供，向瘢痕周圍及深處肌層延展性生長，導致侵入肌層甚至子宮漿膜層所致[8]。國內有研究報道，一次剖宮產后再次妊娠發生前置胎盤的概率是無剖宮產的5.3倍，而2次以上剖宮產史的前置胎盤的發生率高達39%[9]。兇險性前置胎盤的兇險性主要表現在高胎盤植入率與產后大出血兩個方面，患者妊娠后胎盤附著于上次手術切口，極易導致胎盤植入，妊娠時剝離困難，誘發產后大出血[10]。急癥子宮切除術是治療兇險性前置胎盤產后大出血的最安全有效的手段，可徹底止血，預防并發癥，并被部分研究認為是最好的選擇。但患者一旦切除子宮，將終身失去再孕機會，對患者及家屬都是一種嚴重打擊。保留子宮的保守性治療方法是符合患者要求的一種治療方法，于近年來被不斷提出。但經該治療方法是否會延誤患者的治療時機，增加預后風險，還有待臨床上進一步研究。

本研究將經保守治療無效后子宮切除與剖宮產后立即進行子宮切除的兇險性前置胎盤產后大大出血患者的相關指標進行比較發現，經保守治療無效后進行子宮切除并未延長患者的抗生素使用時間、術后下床活動時間、住院時間及提高并發癥的發生率（P>0.05）。這與黃劍珍等[11]、蔣玲玲等[12]的研究結果基本一致。而且劉秀麗等[13]研究還顯示，經保守治療無效后子宮切除也并不會增加兇險性前置胎盤產后大出血患者的死亡率。現代醫療水平不斷發展，對于該類患者保守治療的方法取得了一定的進步，卡前列素氨丁三醇注射液、子宮動脈栓塞術都在治療產后大出血方面發揮了重要的作用。卡前列素氨丁三醇具有強而持久的促子宮平滑肌收縮功能，可促進子宮收縮，減少出血量。子宮動脈栓塞術是一種血管內介入治療方法，通過注入栓塞劑完全栓塞子宮動脈以達到止血目的。宋鴻碧等[14]研究報道，卡前列素氨丁三醇注射液可有效減少兇險性前置胎盤剖宮產后出血量，降低子宮切除率。李素芬等[15]研究表明子宮動脈置管術中行栓塞術可有效減少兇險性前置胎盤合并胎盤植入者的術中、術后出血量。因此，有研究者認為可以對產后大出血的患者試著行保守治療，若無效可再行子宮切除術。而且也有學者指出子宮切除術本身可造成明顯的出血，對于休克或存在凝血功能障礙的產婦不宜進行該治療方式。

本研究結果還顯示，經保守治療無效后子宮切除患者的術前出血量、總出血量多，而且新鮮冰凍血漿輸注量多（P<0.05）。這主要是由于剖宮產術后子宮切除后立即產生的止血效果，出血時間短。而經保守治療的患者在此過程中需要花費一定的時間，而且部分患者經卡前列素氨丁三醇注射液、子宮動脈栓塞術的治療后并不一定有效，因此出血量較多，輸注冰凍血漿的量較多。但這并未對患者的預后造成影響，也就是說雖然患者的出血量顯著增加，但通過輸血治療患者的病情還是能夠得到改善，同時清潔的醫療環境也能使并發癥得到控制，后期進行子宮切除術的風險也并未顯著提高。但對于兇險性前置胎盤的治療方式及子宮切除時機的選擇仍需謹慎，且子宮動脈栓塞術對術者技術的要求較高，在選擇治療方式時應結合醫院的醫療水平及患者的實際情況、患者及家屬的意愿決定。

綜上所述，兇險性前置胎盤產后大出血可經保守治療無效后再行子宮切除，其不會增加患者的風險，還有可能為患者保留生育功能。在保證血液供應及時及家屬知情同意的基礎上，可進行保守治療。

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（收稿日期：2018-04-12）